說人話的外科總論-第二章 無菌術

第二章 無菌術

一、基本概念

1. 無菌術（asepsis)：針對微生物及感染途徑所採取的一系列預防措施,是臨牀醫學的一個基本操作規範。

   泛指在一切治療相關的操作過程中（手術、換藥、打針等），通過各種各樣的預防措施，使得病原體在所有途徑上（無論是直接接觸、空氣傳播還是飛沫傳播）都不能進入傷口或人體，從而避免患者感染。在這個過程中，各種各樣的預防措施的總稱（消毒滅菌的具體方法+規則制度），就叫做無菌術。

2. 滅菌（sterilization)：是指殺滅一切活的微生物，包括芽胞。

   針對微生物的種族滅絕，無論是好的微生物，還是壞的微生物，都滅掉。

   芽孢：“冬眠狀態”的細菌，不怕冷，不怕熱（高溫），不怕渴（缺水）、不怕餓（營養物質缺乏），總之異常頑強，很難殺滅。

3. 消毒(disinfection)：殺滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。

   儘可能殺滅全部的細菌，但是如果殘留下個別微生物，也沒關係，反正盡力了。

4. 應用原則：（1）用到手術區域或傷口的物品按滅菌要求處理；（2）某些特殊手術器械（不接觸手術區域的）、手術人員手臂、病人的皮膚、手術室的空氣等按消毒的標準進行處理

   要求	應用範圍
   滅菌	手術區域、傷口
   消毒	不接觸手術區域的器械、手術人員手臂、病人的皮膚、手術室的空氣

二、手術器械/物品如何進行滅菌/消毒？

（一）高壓蒸氣滅菌法

醫院內應用最多的：因爲方便、可靠又省錢

（1）下排氣式

原理：類似一個大號的高壓鍋，蒸氣進入滅菌室（高壓鍋內）內，積聚而使壓力增高，室內溫度也隨之升高。當高壓蒸氣達到一定的溫度和時間，即能殺滅一切微生物（包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞）。所謂的下排氣式，就是指熱空氣質量輕，在上層，冷空氣質量重，位於下層。飽和熱蒸汽從上面灌進來，使得高壓鍋內的冷空氣，慢慢地自己從下面的排氣孔裏排出去，全部被飽和的熱蒸汽所替代掉。

（2）預真空式

原理：比下排氣式更爲先進，先抽吸滅菌器內的空氣使其呈真空狀態，然後由中心供氣系統將蒸氣直接輸入滅菌室，這樣可以保證滅菌室內的蒸氣分佈均勻，整個滅菌過程所需時間可縮短，對物品的損害也更輕微。

（3）高壓蒸氣滅菌的各項參數

設備類別	物品類別	時間（至少）	壓力 Kpa	溫度（℃）
下排氣式	器械、敷料	30min（敷料20min）	102.9	121
預真空式	器械、敷料	4min	205.8（2倍）	132-134

記憶：高壓蒸汽滅菌就像煮飯一樣，時間差不多至少得半小時吧，預真空式，長得就像微波爐，差不多4-5min就熱了，下排氣式的溫度121°，有點兒接近120，壓力則是換個位置，102。預真空式這麼先進，溫度和壓力肯定比下排氣式高，溫度高12，壓力是2倍。

（4）高壓蒸氣滅菌法的適用範圍

應用最廣，自然大部分物品都能夠適用，除了不耐熱（如電子儀器）、不耐溼（如粉劑）的物品。

此外，易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用；銳利器械如刀、剪不宜用此法，以免變鈍

（5）高壓蒸氣滅菌的要求

總的原則就是不能擋着高溫的蒸汽順利流通，要能夠讓人們知道什麼時候滅菌好了，什麼時候過了“保質期”失效了

1. 滅菌包裹體積的上限爲：長40cm、寬30cm、高30cm;
2. 包紮不能過緊，不用繩扎
3. 滅菌室內物品不宜排得過密
4. 下排氣式裝載爲容積的10%~80%/預真空式5%~90%
5. 滅菌包裹裏面和外面都要放滅菌指示紙帶，當壓力及溫度均達到滅菌要求時，就會變成黑色，說明已經滅菌好了

6. 已滅菌的物品應註明有效日期，通常爲兩週

   特殊包內卡（又稱爬行卡）
   

（二）化學氣體滅菌法

專門用於不耐高溫、不耐溼的物品（彌補高壓蒸汽滅菌的遺憾），如電子儀器、光學儀器、內鏡、心導管、導尿管及其他橡膠製品等物品

（2）環氧乙烷氣體法

室內溫度爲37~65℃，持續1〜6小時，滅菌的有效期爲半年

（3）過氧化氫等離子體低溫法

通過放電，激發形成過氧化氫，過氧化氫作用濃度爲＞ 6mg/L,溫度爲45〜65℃，時間爲28〜75分鐘

（4）低溫甲醛蒸氣法

滅菌溫度爲50~80℃,滅菌時間30〜60分鐘

環氧乙烷和甲醛蒸氣法處理後殘留氣體有毒，不能自然揮發，應通過專門的排氣系統排放

（三) 煮沸法

簡單粗暴有力！一般在基層醫療單位或急救場合使用。青藏高原要用高壓鍋。

（1）方式

在水中煮沸至100℃並持續15〜20分鐘，一般細菌即可被殺滅

帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時

（2）適用：金屬器械、玻璃製品、橡膠類（都是不怕熱的）

不同的橡膠耐熱程度不同，很多是不耐高壓蒸汽滅菌的高熱，但是煮沸時僅100°，比高壓蒸汽滅菌的121℃要低，一些橡膠還是可以耐受的，最常見的就是高壓鍋蓋子裏的橡皮圈。

（四) 藥液浸泡法

不耐高溫、不耐溼的物品的第二種替代方法。例如課本中寫到的銳利手術器械和內鏡。

1. 銳利手術器械：刀、剪，不宜用高壓蒸汽滅菌，以免變鈍

1. 大多采用2%中性戊二醛作爲浸泡液，30分鐘達到消毒效果，10小時到達滅菌效果
2. 10%甲醛
3. 70%乙醇
4. 1:1000苯扎溴銨
5. 1:1000氯己定

（五) 乾熱滅菌法

用於耐熱、不耐溼的物品，或者蒸汽不能穿透，如玻璃、粉劑和油劑（有很多油劑注射液）

乾熱溫度達到160℃，最短滅菌時間爲2小時，170℃爲1小時，180℃爲30min。

不斷地減半，再減半

（六) 電離輻射法

工業化滅菌法

意味着醫院很少用，意味着從公司買來的，很多都是用這個方式滅菌的，例如無菌耗材，諸如一次性注射器、縫合用的絲線和某些藥品。

常用⁶⁰Co釋放的γ射線或者加速器產生的電子射線起到滅菌作用

二、手術人員和病人手術區域的準備

（一）手術人員術前準備

（1）一般準備

1. 換穿手術室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩
2. 帽子要蓋住全部頭髮，口罩要蓋住鼻孔
3. 剪短指甲，指甲不能有污垢
4. 手臂有破損或有化膿性感染時，不能參加手術

（2）手和手臂消毒

[1]. 爲何要消毒的原因：

人體皮膚表面有很多細菌

種類	部位	具體菌屬
常居菌落	皮膚皺褶和毛孔等深部	凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌
暫居菌	鬆散附着於皮膚表面	來自環境中

記憶：
1. 不動桿菌，都不能動，肯定是常居；2. 棒狀桿菌類，像棒子一樣戳着，不好趕；3.凝固酶陰性葡萄球菌，陰暗地躲藏在某個角落；4.丙酸菌屬，乳酸桿菌的親戚，常伴左右

[2].手和手臂消毒的方法：

1. 清潔：用肥皂液或者洗手液，六步洗手法清潔手臂
   

2. 消毒：有刷洗法、沖洗法和免沖洗法。最常用的是刷洗法，按一定順序刷洗手臂3分鐘。

   目前常用的手消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定和碘伏。

3. 曾經最傳統的整套流程：肥皂刷洗法+乙醇浸泡，現在已經很少使用。

（3）穿無菌手術衣和戴手套

1. 原因：手臂消毒後，能清除所有暫居菌和少部分常居細菌。但深藏的常居菌可能逐漸移到皮膚表面。所以在手臂消毒後，還要戴上消毒橡膠手套和穿無菌手術衣，以防止這些細菌污染

（二）病人手術區的淮備

（1）原因：

病人皮膚表面也存在暫居菌和常居菌，若進入切口，則會導致感染

（2）目的：

清除手術切口處及其周圍皮膚的暫居菌，並抑制常居菌的移動（難以根除，只能抑制）。最大限度減少手術部位相關感染。

（3）措施：

1. 術前去除手術區域的毛髮（可能影響顯露和操作，顯露就是指逐層切開表面，直到手術需要進行的部位）
2. 術前一日，健康狀況允許的病人應沐浴
3. 除局部麻醉外，手術前皮膚消毒應在麻醉後進行

4. 傳統的皮膚消毒法是2.5%〜3%碘酊塗擦手術區，待其乾燥後以70%乙醇塗擦兩遍，脫去碘酊。

   爲何要脫碘：碘酊是以乙醇(酒精)爲溶媒，俗稱碘酒。其消毒作用的原理仍是遊離狀態的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細胞膜結構及蛋白質分子。但是，因爲其強大的氧化能力，也可能造成皮膚組織的燒傷。所以要用酒精脫碘。用碘酊消毒完以後，會有殘留在皮膚上的碘，並且碘不溶於水，所以要先用酒精溶解脫掉，再用清水清洗。

   補充：碘伏是以水爲溶媒(當然碘是不溶於水的，是要經過特殊工藝製成)，由於碘伏是以水爲溶媒製成，因此對皮膚、粘膜、傷口沒有刺激性，這是它比碘酊優秀的地方。

5. 塗擦消毒劑時，應由手術區中心部向四周塗擦。如爲感染部位手術，或爲肛門
   區手術，則應從手術區外周塗向感染處或會陰肛門處。已經接觸污染部位的藥液紗布，不應再
   返擦清潔處。
   

   原則就先擦乾淨的部位（如手術區中心），再擦髒的部位（手術區外周、肛門區、感染部位），以免把“髒”的部位的病原體帶到乾淨區域。

6. 手術區皮膚消毒範圍要包括手術切口周圍15cm的區域。如切口有延長的可能，
   應相應擴大皮膚消毒範圍。
7. 手術區消毒後，需鋪設無菌布單。

除了手術切口那一小塊看得到，露在外面以外，其他地方都用無菌的布單蓋起來，儘量減少手術中的污染，同時，還可以把手術器械，紗布什麼的，放在那些無菌的布單上，操作空間就大了。 

1. 鋪巾原則：先鋪相對不潔區（如下腹部、會陰部），最後鋪靠近操作者的一側（相對最乾淨），並用布巾鉗將交角夾住，以防移動。無菌巾鋪設完成，不可隨便移動，如果位置不準確，只能由手術區向外移，不能由外向內移動。

2. 對於部分大手術，完成鋪單後，可在手術切口區的皮膚上再粘貼一層無菌塑料薄膜，可進一步限制鄰近皮膚內深層的常居菌在手術過程中移位，污染手術區域。
   

（三)手術進行中的無菌原則

（1）手術中個人的無菌空間爲肩部以下，腰部以上的身前區，雙側手臂。

紅框即爲無菌區域，無菌的雙手只能在這個範圍內活動，手不能接觸背部、腰部以下和
肩部以上部位

（2）手術檯及器械推車鋪設無菌單後，檯面範圍也是無菌區

)

同樣，雙手也不能接觸手術檯邊緣以下的布單

（3）如果手術過程中，雙手不小心接觸到有菌區域，則立即更換無菌手術衣、手套或重新消毒雙手

（4）不能在手術人員的背後傳遞手術器械或物品。墜落到無菌巾或手術檯以外的器械物品，按污染物處理。

（5）手術中如果手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套。如果前臂或肘部觸碰到有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。如果無菌巾、布單等已被浸溼(血液等)，其無菌隔離作用已不再完整，應加蓋乾的無菌布單。

（6）手術開始前要清點器械、敷料。手術結束時，待覈對器械、敷料數量無誤後，才能關閉切口，以免遺留在體內。

（7）剛開始切開皮膚之前及結束縫合皮膚之前，需用70%乙醇再塗擦消毒皮膚一次

（8）切口邊緣應以無菌大紗布墊遮蓋。例如腹部手術在進腹後將無菌巾與腹膜縫合，保護腹壁切口。現已有工業化生產的切口保護裝置問世，開腹後將切口保護器置入腹腔，其無菌薄膜外翻後即可覆蓋整個切口，對切口有良好的保護作用

避免切口邊緣被腹腔臟器內的細菌所感染，導致術後切口不癒合

（9）切開空腔臟器之前，要先用紗布墊把該空腔臟器與周圍組織隔離開，以防止或減少污染

空腔臟器，例如胃、小腸、大腸，細菌非常多，如果不隔離開，一切開空腔臟器，細菌一下子擴散到周圍組織上，會使得細菌感染周圍的組織

（10）在手術過程中，同側手術人員如需調換位置，一人應先退一步，背對背地轉身到達另一位置，以防觸及對方背部非無菌區

（11）參觀手術的人員不能太多，應與手術人員和無菌器械臺保持30cm以上的距離，儘量減少人員在手術間的走動

（12）手術進行時不應開窗通風或用電扇，室內空調機風口不能吹向手術檯

（13）對於可疑被污染的物品，一概按污染物處理

三、手術室的管理

1. 現代化的層流手術室不僅提供潔淨的空氣，而且能控制氣流的流通方向，手術室內形成正壓環境，使氣流從潔淨度高的手術區域流向潔淨度低的區域，形成一個密閉的潔淨環境。在門關閉時，室內的氣壓大於室外的氣壓，從而保證手術間內的潔淨空氣只向外排出，而室外的空氣不會進入室內。開門使室內的正壓降低，會有少量門外的空氣進入室內，影響室內空氣的潔淨度。手術過程中儘量減少手術間的開門次數，嚴禁開門進行手術。
2. 一天內同一手術間有多個手術，先做無菌手術後做污染手術。乙肝、梅毒、艾滋病等特殊傳染病病人手術時應安排在無傳染病的病人之後。
3. 手術室的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次。
4. 連臺手術之間（連續的兩臺手術之間），當天手術全部完畢後，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。
5. 每週要對手術間進行徹底清掃一次，包括地面、牆面、頂部、儀器設備表面等。

6. 每月對參加手術者洗手後作手指細菌培養、手術室空氣細菌培養，以及消毒物品的細菌培養。

   就是說，每臺之間，每天，每週，每月都要打掃。

7. 特殊感染的消毒

   氣性壞疽、銅綠假單胞菌感染者術後，手術室和所用的器械用40%甲醛+高錳酸鉀燻蒸

   肝炎、銅綠假單胞菡感染、開放性結核病人：所用手術器械、引流液和引流瓶先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡60分鐘，然手術器械清洗、高壓蒸汽滅菌，引流液和引流瓶倒入固定的某一個專門處理的下水道，統一處理。