共修閱讀-14丨臨牀診治指南:是地板,而不是天花板

到醫院看病要先診斷,也就是知道了什麼病。

然後怎麼治呢?這一步,肯定也是你最關心的環節。這節課就說說這個環節。

開始之前,我先給你講個小故事。

病人肚子疼到醫院看病,醫生檢查完之後說,“你先躺着,等我一會兒”。

病人躺下等醫生,左等不來右等不來。於是他坐起來,發現醫生正在上網搜“肚子疼怎麼治?” 。

病人“噌”一下子從牀上跳下來,一溜煙就跑了。

當然了這是個笑話。

但是,醫生查資料給病人看病可不稀奇,我還真遇見過。

十幾年前,我剛到美國做訪問學者,看到主治醫生查房的時候,每個小醫生人手一個Pad。主治醫生說到一個病的時候,每個醫生趕緊查,然後按照Pad上面說的給病人開藥。

我當時想,這些美國醫生腦子不好使。在中國,醫生要是敢當着病人的面查怎麼治病,病人肯定嚇跑了。

但是,後來我發現全美國的醫生都是這麼幹的。在今天,全世界的醫生,對於絕大多數的常見病,也都是這麼幹的。

那你一定好奇醫生們在查啥呢?

他們在查指南。

指南的全稱是臨牀診治指南,它的定義是:

針對特定的臨牀情況,系統制訂出的幫助臨牀醫生和患者做出恰當處理的推薦意見。

爲什麼要有指南呢?

其實,咱們到醫院治病最擔心什麼呢?

你不說我也知道,你擔心自己接受的治療是不是最好的?醫生的水平如何?會不會技術不行?會不會因爲想掙錢,過度醫療?

指南就是解決所有這些問題的。

它是一套標準化的方案,對醫生治病的每一個環節都有建議。

比如,怎麼檢查、怎麼治療、怎麼手術、怎麼用藥、劑量多少、聯合用什麼藥。幾乎所有的常見病都有這麼細的指南。

同時,對於同一種病,不論這種病有多簡單,都會用到多個不同的指南。

就拿闌尾炎這種外科醫生入門級的手術來說,也至少要用到4個指南。

麻醉有《麻醉學操作指南》;手術有《闌尾炎診治指南》;術後要用到《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》;如果感染嚴重,還會用到《抗菌藥物臨牀應用指南》。

再比如,冠心病的病人,可能要用到至少10個指南。包括《高血壓管理指南》、《中國心血管病預防指南》等等。

指南就是這麼重要。它幾乎涵蓋到了臨牀上所有的常見病,以及常見病裏所有的類型。

一個醫生規範地應用指南,就可以保證病的基本治療。也就是說,指南是最基礎、最標準、最規範的方案。

按照這個方案做,就可以避免不同操作者的水平差異帶來的治療差異,還能保證效果、降低風險。

指南保證基本和規範的治療

舉個你熟悉的例子。

遇到心臟驟停的病人,我們應該立刻心肺復甦,不能等。

這個時候,無論是協和醫院、北醫三院、華西醫院、瑞金醫院、同濟醫院等等這樣大醫院的醫生,還是衛生院的護士,或者是馬拉松賽場的急救員,甚至是一個完全不懂醫的普通人,只要掌握了這個指南,心肺復甦的操作手法就基本一致。

指南用規範的流程解決水平差異問題。

除此之外,指南對於每個環節都有清晰的指示。

比如,心外按壓的次數是100-120次/分,按壓的深度要達到至少5釐米,每按壓30次,要給病人做兩次人工呼吸,還要儘量減少按壓中斷時間。

這些清晰的指標保證了一定的成功率,先盡力救命,同時也避免了不規範帶來的風險,比如把肋骨壓斷了等等。

在臨牀工作中,越是常見病,研究也就越透徹,它的指南就越規範、越厲害。不按指南操作的風險也就越高。

這是指南的第一個特點,它是地板,保證了最基本、最規範的治療。

指南不斷迭代升級

既然指南這麼重要,那麼制定指南的過程必須科學。

首先,制定指南用到的科學方法,叫做循證醫學。循證,也就是讓證據說話,把證據轉化爲最好的臨牀指導建議。

把世界上治療這個病全部的、最好的證據拿來評估,並根據這些證據制定治療建議,這就是循證醫學。在後面會有一節課專門來講循證醫學,這裏就不多說了。

其次,制定指南的人是這個領域和相關領域的專家,加上基層醫院代表,再加上患者代表和循證醫學專家,這些人一起檢索最好的證據,制定指南。

指南制定團隊的多樣性和科學的方法,保證了指南的科學性。

指南的基礎是證據。所以,只要有關鍵的新證據出現,指南就要迭代升級。

比如,剛纔我說到的《心肺復甦指南》,每年都會迭代一次。

在以前,按壓頻率規定爲≥ 100 次 / 分,但是到底多少次最好呢?原來的指南沒有說明。

最新版的指南解決了這個問題,它規定100-120 次 / 分最好。這樣既保證了安全,也讓按壓者能夠保存體力,提供高質量的搶救。

所有的指南都在根據新證據升級迭代。

比如美國神經病學學會(AAN)要求,每3年更新一次對於神經系統疾病的指南。歐洲心臟病學會(ESC)要求,每4年更新一次對於心血管疾病的指南。

有些證據更新快的醫學領域,則隨時可能更新指南。

不斷地升級迭代,保證了指南的前沿性和時效性。永遠是利用最新的證據,給病人制定治療方案。這是指南的第二個特點。

靈活運用指南帶來更好的治療

但是,每個病人又是千差萬別的個體,指南只是地板,它不是天花板。這是指南的第三個特點。

舉個例子。

做雙眼皮手術的時候,指南就會根據人的基本情況,包括上眼瞼腫不腫、眼瞼弧度、走形、眼睛和整個臉的寬度的比例、眼睛的高度等等,給出具體的操作方案。

按照這個方案,每個醫生都可以按照傳統的“三庭五眼,四高三低”的美學觀點割出一個雙眼皮,還能保證不出錯,別把下眼皮給切了。

但是,指南不是天花板。有經驗的醫生,可以在這個基礎上靈活運用指南。

比如,不僅保證割出雙眼皮,還能根據人的臉型、五官甚至氣質,按照東方人的審美觀點,讓人的眼睛有神,所謂畫龍點睛。

這就是指南解決不了的問題了。

再比如,同樣是心肺復甦,ICU的醫生和急診科的醫生最有經驗,因爲搶救太多了。

病人是完全不同的個體,按照指南保證了流程的規範。

靈活運用指南,具體情況具體分析,又給指南帶來了活力。

十幾年前,我們收治了一個溺水的女大學生。

這個女生傍晚在學校游泳,被發現的時候已經仰着漂在水面上了。校醫院的醫生立刻給她做心外按壓,氣管插上管,一路按壓着送到了醫院。

校醫院的醫生按照指南按壓,給這個病人爭取了時間。如果只是乾等着,等送到醫院就算有再好的設備,做什麼也都晚了。

這個女生送過來後,我們立刻搶救,但是太難了。

無論怎麼按壓,監護儀上始終連一個自主心跳的電信號都沒有。她缺氧時間太長了,希望渺茫。

按照指南,我繼續按壓。

我的胳膊都壓疼了,大顆大顆的汗從額頭上滴下來,滴到她的身上。

這樣堅持了十幾分鍾,不停地按壓、給藥、評估。

這個時候,監護儀上突然出現了幾個微弱的電信號。

這些信雖然弱,雖然不是正常心臟起搏的信號,但是我知道一旦出現,就有可能是微弱的希望。

我繼續按壓。

我認爲這幾個電信號實在是來之不易,雖然弱,但這可能是偶然的機會。如果只按壓,那麼這偶然的信號可能還會消失,所以我要放大這個信號。

我在按壓的同時,立刻讓護士給她用提升心率的藥。效果特別好,她的心跳快速地提了上來。

但是,這種心律仍然是一種紊亂心律,可能是曇花一現,很快就會消失,同時也不能產生有效的血壓。

這個時候怎麼辦?

是先升血壓呢?還是先維持這種紊亂的心律呢?或者是用藥物糾正這個心律呢?

這些指南上沒有。

我判斷,只有先把血壓提起來,纔可能讓缺血的心臟給自身供上血,下一步就有可能會恢復正常心律。

但是這個操作指南上也沒有。

我立刻讓護士給病人注射了升壓藥。她的血壓快速上升,但是維持不到一分鐘,又迅速下降了。

接下來,必須持續升血壓,這就需要快速建立一條深靜脈通道。

我立刻換別的醫生按壓,我在他短暫的按壓的間歇期間,從病人的鎖骨下穿刺,將一根導管放進了連接右心房的大靜脈,這樣就可以持續注射升壓藥了。

接下來奇蹟出現了,這顆已經停跳了不知道多久的心臟,終於恢復了正常心律。

本章小結

1. 指南適用於大多數病人。它用規範降低水平差異,用科學保證療效,控制風險。

2. 指南制定的基礎是證據,會隨時更新和迭代。

3. 靈活運用指南,可以給病人帶來更好的治療方案。

思考題

    我們制定規則減少犯錯,只有靈活運用規則則會帶來卓越。你如何理解這句話?你在生活中又是如何運用的?

    今天明白了,再熟練的醫生內心也有一套規則作爲操作指南,雖然牢記於心,每一步詳細列出來都是一套完整的指南。

    規則用來減少犯錯,特別是對於新手或者並不是很按常規出牌的人來說,規則是一道保障,減少犯錯,保證效率。

  在科研工作中,每一臺設備都有操作指南和使用規則,每一個成熟的實驗都有操作指南。尤其對於實驗操作指南,當沒有國標、行標時,往往需要我們需要在相關實驗步驟的基礎上去改進去探索,在不斷的實驗中,逐漸找到一種更有效更準確的實驗方法,從而作爲下次試驗時的操作指南。所以無論在醫學上還是在其他方面,靈活運用規則,會帶來不一樣的收穫。


   

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