在一個六千多萬客戶、營收幾千億的保險公司裏，保險賠不賠，是由員工數量佔比不到5%的人決定的。
他們是保險行業對外人員中，最隱祕的那一羣人。因爲當見到他們時，消費者已經悲喜難辨：喜的是，核賠人員，是投保人的一絲希望，能爲已成的災禍帶來一點經濟寬慰；悲的是，如果是重疾險、意外險等，見到核賠，就意味着疾病、傷害已經到達某種程度。
但正是如此，保險核賠人員經手的並不是流程文件，而是另一個人的血肉人生。很多時候，矛盾就在於，規則要求你拒賠，但良知不允許你無視他人的難處；甚至，很多規則、條款、法律的灰色地帶，還需要用專業知識和道德去回答。
我們採訪了多位從業多年的保險核賠人士，在無數重疾和意外保險賠付工作中，他們的感悟各不相同。有人在乎生死，有人在意規則，還有人陷於衝突。
相同的是，他們從無數悲觀故事中，看到了保險在硬要求之外，柔和的另一面。
文 | 劉小雨
從業四年多，我見過的癌症病人比普通醫生還多，因爲癌症在重疾險理賠中是最多的。
小說裏有很多生死，但我知道這些故事都是虛構的。而我經歷的是，看着無數有過一面之緣的人，生命步入尾聲。你知道這是你見他唯一，也是最後一面，但你幫不到他。
我的日常工作，是審覈各類人身險理賠申請。我和我的同事，都會用微信聯繫病患和家人。他們都已經向保險公司提交了理賠申請材料，我們可以隨時解答他們關於理賠相關的疑問。
區別是，很多身患大病的人，我的同事都是用公司的手機加微信，而我不是。
我曾經有一個客戶，如果不是因爲她給我遞交了乳腺癌申報材料。沒人能從她的朋友圈看出她得了乳腺癌。她不時分享生活與快樂，充滿愜意與陽光，嘴饞該喫喫，不忌口，垃圾食品也不例外；煩悶該玩玩，不怕遠。
我曾去醫院探望過她，病牀上的她戴了一頂帽子，化了一個淡妝。實際上，她正準備接受化療。化療是目前癌症的主要治療手段，它不僅殺死癌細胞，也殺死正常的細胞。殺敵一萬，自損三千，對人身體的傷害極大，化療後止不住的嘔吐，嘴裏長滿泡，碰都不能碰。
而她的帽子、妝容，以及鎮定自若的語氣。都讓人完全想不到她即將接受化療“酷刑”。
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後來，我再看她的朋友圈，發現她幾個月不更新。我猜到，她應該是離世了。
我以前是不能看淡生死的，但正是他們影響了我。
工作日常中，我要審覈數不盡的格式化理賠申請材料。順着病歷、理賠申請書，我能從中拼出一個人完整的一生。
去年我看到一個比自己還小的年輕人，26歲，剛從校園踏入社會，在一家世界500強工作。我先是內心不由生羨：他年紀輕輕已經被集團認可，帶領相當數量的團隊。但越往下看，我就越是惋惜。
他不幸確診非霍奇金惡性腫瘤，一種常見的惡性淋巴瘤，治療極其困難。剛好我有一個朋友同樣不幸確診，治療半年，人還在，但像是換了一層皮，瘦得不成樣子。幸好朋友家庭條件不錯，出身在廣州有良好的醫療條件支撐，最後慢慢好起來了。
但眼前這個素昧平生的年輕人，在老家的縣醫院治療半年後，離開了人世，剩下他的爸媽兩個老人在農村。可惜的是，他申請的是團險理賠，連醫藥費都沒有全部報銷完，也沒有其他保險，走後什麼都沒留下。
從此之後，我把我自己和家人的保險都買齊了。很多結局可能一開始就註定了，有錢的家庭有保險意識，沒錢的家庭不買保險，遇到災禍，更容易陷入絕境。
都說“久病成醫”，每天淹沒在各種病歷中，我也差不多是半個醫生。
我們每個人的生活習慣、不良嗜好會全部都記錄到身體中，生病了就被醫生寫進病歷。每當看到與我年齡相仿的病歷，我就特別感觸，眼前的這個人，還那麼年輕，就有各種各樣的毛病：超重、抽菸喝酒，高血壓，高血脂。像現在有些90後，已經開始有乳腺癌、甲狀腺癌，還有很多猝死的案子……看到這些我就想，生命真的很重要，要更注重自己的身體健康管理。
看盡形形色色的理賠案例，我現在覺得“健健康康活着就好”。
常常評判，時而幫助。這是我的工作狀態。
每天我到公司的第一件事情就是打開電腦，進理賠系統看今天有沒有新案子，然後審覈提交上來的理賠材料，評判符不符合理賠條件？該不該賠？作爲核賠，這些材料其實沒什麼差別，都是case；它們格式一樣，不同的只是姓名、患病情況。
面對這些材料，就用專業的知識，做判斷，就像交警一樣，看到你把車停在不該停的地方，就寫罰單，就是這樣的流水線。
總體來說，客戶提交的理賠案件在理賠流水線上走一遭，絕大部分會獲得賠付；大概1%的案件會因爲達不到保險責任、帶病投保、欺詐等被拒賠。
雖然絕大部分案件都能在流水線上一關一關過，最終賠出去；但也有例外。
在我剛轉入重疾險核賠初審的時候，接到一個案子，保額50萬，保額太高是一定要覈實調查的。後來我收到了一張來自調查人員的照片，裸露的雙乳，左邊已經潰爛，慘不忍睹。從醫學角度看是典型的乳腺癌，而且已經發生了潰爛。
從理賠材料，我看到了這個投保人家庭貧困，實地調查反饋也同樣如此。病人沒錢治病，沒錢手術，在沒做病理診斷的情況下，提交了理賠申請。缺病理報告和完整的住院病歷，這些重疾險理賠申請的要件，按常規，核賠是可以直接拒賠的。
這個時候內心有兩種力量在打架。從追求效率的角度，缺理賠申請材料要件，一拒了之，既符合條款約定，也是效率最高的；但表面上維護條款，實際卻在傷害保險“良善”的質地。
這是爲何，我會堅持常常評判，時而幫助。
評判是指，我要憑着多年積累的經驗、專業知識，做判斷；意外怎麼判斷、身故怎麼判斷、醫療險怎麼判斷，分門別類。遇到事情怎麼判斷，快速定位問題所在。我從不對申請理賠的人做預設，發現疑點的時候，小心求證，主要是排除欺詐風險。
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而很多時候，我們也是幫助者的角色。
因爲保險核賠，還做不到通過一個制式化的流程將所有人統一在一條線上；就像坐地鐵刷卡進站，年紀大的人不會刷卡，我們就要想其他解決辦法，特事特辦。
在這個乳腺癌的案例上，我迎來了入職以來最大的衝突。
考慮再三，我提交了複覈。複覈看過後也覺得符合乳腺癌的病理表現，屬於條款規定的重疾，在我的促動下，複覈上報了核賠經理，但案子在經理這裏卡住了。
核賠經理承認癌症屬實，但缺合同規定的理賠申請材料，不能賠！收到核賠經理的郵件，我和複覈相互對視了一下，就明白各自心裏的意思，決定一起到核賠經理的辦公室桌前做最後一搏。
還沒等我們開口，核賠經理就知道我們的來意，說，“合同已經說死了申請理賠材料，最關鍵的病理報告、住院病歷都沒有。這個賠了，萬一監管來查，怎麼辦？查出來，到時候吃不了兜着走。”
我見領導態度比較強硬，趕緊迴應：前端已經調查過了，可以排除欺詐風險；投保人家裏的確很困難，這個也覈實過了。在目前這樣的輿論條件下，這個案子拒了，可能對公司造成負面影響。
再三權衡，後來我們三個人商量決定要求投保人再提交醫生的檢查報告及相關的佐證材料，然後內部走一個理賠申請簽報，一級一級往上請示、簽字。最終賠付了。
保險合同是制式的，制式化、標準化的處理流程，能以最快的速度、最大限度保證無論哪位核賠在這個流程節點都不出錯、都公平對待每一個案件。
保險理賠的金標準是合同，合同規定是死的，理賠材料要哪些，都列明瞭，少一樣都不行，但核賠的人是活的，證明合同的方式可以靈活一些。做判斷，說“yes” 和 “no”機器也會，但好的核賠首先是個大寫的“人”。
核賠就是負責兌現承諾，承諾1給1，承諾2給2。
大多數情況，核賠都在幕後，不會與客戶進行面對面地交流，通過一疊疊理賠材料來了解提出理賠申請的那個人。通常一個案子也不會在我手裏停留多長時間，大家萍水相逢，小額案件可能一天就賠出去了。
當然也有少數情況會與客戶“狹路相逢”。核賠成爲引爆器，之前銷售、保全、精算存在的所有問題在這裏集中爆發，而我是那個負責善後的人。
我遇到過言辭最激烈的情況，就是客戶來到了職場，上頂樓威脅“不賠，我從這裏跳下去”。警察、物業安保、核賠，我們六七個人，與一個六十多的老大爺在頂樓僵持了兩個小時。
老兩口不識字，也不知道買的分紅險是什麼、保什麼，只是聽業務員推介就買了。當時老頭的老伴生病住院了，老頭來問能賠多少錢。分紅險大多是不含保障責任的，我真的特別理解老人的難處，但也心有餘而力不足。
保險是一個金融產品，是一個沒有實物的產品，不是簡簡單單的一個消費品。保險就是要通過合同來約定，賠與不賠，金標準都是條款。
我一遍一遍解釋，爭取獲得老爺子的理解，但也無濟於事。最後只能先想辦法把他勸下來，讓他回家去找當時業務員給的推介材料，看看銷售是否存在問題，老頭才悻悻然回了家。
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過了幾天，他抱了一摞紙質材料來到公司，我翻了二十多分鐘才找到銷售推介，發現當時展示的利益演示表與公司系統裏的不一樣，我盡了最大努力向公司申請，給老兩口爭取了退還保費。
這些年我遇到不少人，直到理賠才弄明白自己買的是什麼保險產品，保什麼，不保什麼。可能也是從這個時候，他們纔開始明白保險理賠。
理賠就是白紙黑字兌現保險合同。承諾了1給1，承諾了2給2。理賠難，難在客戶覺得是2，預期不一樣。比如我經常遇到買了重疾險的客戶，說“我都子宮肌瘤了，都長瘤子了，還不重嗎？”
實際上，重疾險存在的價值是賠付那些難以治癒的、花費高昂的疾病，條款中列明瞭保障的重大疾病種類，每一種重疾賠付的條件一二三四寫得清清楚楚，不滿足其中一條就不符合賠付條件；而子宮肌瘤是女性常見的一種良性腫瘤。
當然，業務員對客戶講的也是承諾、保險公司官網展示的內容等等都算承諾，我都要考慮到。但前面的環節，存在信息斷點，我是不清楚的，有的保險買了十多年纔出險，以前的情況已經很難追溯了，客戶不提，我根本不知道。
不過也得有證據纔行，在錢面前，有時候人的嘴是最不可信的。經常碰到有的客戶說自己忘了之前有這個病史那個病史，但既往症醫療險是不賠的，重疾險也有嚴格的健康告知，有相關的疾病是過不了健康告知的。
證據纔是最可信的。在我們判斷是否符合保險賠付時，醫生的診斷、醫院出具的影像材料等等都是我們核賠評判的佐證材料。
但會遇到一些醫生不用拍板的問題，我要拍板，其實也是核賠的難處。
就拿腫瘤來說，醫生負責診斷治療，判斷預後，不對良惡性做一個判定，比如交界性腫瘤、動態未定的腫瘤，本身就有良、惡性的可能。但對我們核賠來說，客戶已經申請理賠，就必須給一個結論，是就賠，不是就不賠。
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不過，新版重疾定義規範確定後，對重疾的定義更加細緻明確，理賠糾紛會少很多。但難點不止在重疾險方面，意外險也挺讓人頭疼的。
有一次，我遇上一個客戶在家中去世了。家屬拿着死者的意外險保單報案了，看完理賠申請材料，我發現死者生前有嚴重的高血壓和糖尿病，一時下不了是否屬於意外險的相關責任，就申請了法醫鑑定，希望能得到一些其他第三方的佐證材料。
結果出來是窒息死亡。法醫也沒有明確，這是意外窒息還是疾病發作導致的窒息。我一看就明白很有可能又是一場漫長的拉鋸戰：公司內部要單獨商議這個案子如何賠，也要跟家屬坐下慢慢談，直到對方同意。
當時家屬咬死了是意外，要全額賠付。我只能一遍一遍講，從合同法、契約精神、講到社會成年人的理性，去贏得客戶的理解，我其實更願意將這個過程看做協談。有的核賠只是在履行職責，一句“我也沒辦法，這是公司規定”就把人擋回去了。
意外險沒有健康告知，有高血壓並不影響投保，但一般保險公司都有一條底線就是不影響正常生活和工作。界定不清就容易產生糾紛。最終綜合考慮出險人的家庭情況、家屬訴求，我們賠付了上限，保額的60%。
做結論是一個簡單的事情，但是之前的過程，就像法官一樣，綜合兩方的意見作出結論，法官、警察、醫生其實都是制度、規則的執行者，作出結論的那一方都是要考慮客戶的訴求以及合同本身、社會影響，纔是一個公允的、對得起各方的結論。
保險的善是一種複雜的善，建立在良知、道德、法律、社會影響、行業規則之上，我只是秉承着自己的良知做事情，不僅僅是執行規則。
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