本文作者：c****t
隨着國內人口老齡化程度的加劇以及醫療保健費用的持續攀升，廣大民衆開始普遍關注健康養老方面的需求，尤其是以健康險爲主的風險共擔需求。近些年來，國內健康險市場規模呈現出高增速的發展趨勢。智研諮詢發佈的《2020-2026年中國健康險市場分析預測及未來發展趨勢報告》指出，健康險在2019年上半年就已成爲國內第二大險種，2019年全年保費規模超過7000億元，無論是健康險的深度還是密度相對2013年均有跨越式增長。
隨着健康險市場規模的持續擴大，爲健康險機構提供業務綜合管理的第三方服務機構即TPA（Third Party Administrator for Group Medical Insurance，簡稱TPA）也成爲參與保險市場的重要主體之一。按照通用定義，TPA是向經營醫療保險的健康險公司提供簽約、保全、客服及控費、理賠、結算等服務的第三方機構。
實際上，傳統TPA承擔了大部分健康險公司外包出來的“髒活”、“累活”。以核賠理算爲例，貼票報銷、數據治理等工作依賴大量的人力投入：每個理賠案件都涉及大量醫療票據，需要專業人力從海量票據中提取出與理算相關的核心信息，並一一錄入理算系統。通常，單個案件涉及的有效字段過百，信息錄入工作耗時費力、效率低下。對TPA平臺而言，在高度重複的事務性工作上投入大量人力，相當於變相增加了平臺經營成本，讓盈利空間收窄，並不是最經濟的上乘之選。
近期，保險科技公司深源恆際依託AI技術推出智能理賠TPA系統。基於AI核心算法，結合多重規則引擎，在“機器識別爲主，人工複覈爲輔，人機相輔相成”的理念下，打造智能理賠TPA系統，幫助健康險公司及其第三方服務機構以更高效、更智能的方式完成數據處理與信息提取，實現理賠效率十倍提升。
基於AI核心算法，深源恆際研發了醫療票據文字信息識別專用模型，可就醫療票據文字信息進行自動識別與結構化提取，並將結構化的識別結果輸入理算系統，以機器識別代替傳統人工作業，快速獲取理算所需數據，實現理算信息處理自動化。
同時，爲保障提取信息的完整和精確，深源恆際同步研發了多重校驗規則引擎，基於字段間的邏輯關聯關係，自動識別出置信度低的字段信息，對存疑的高風險信息進行預警提示，再結合人工輔助完成信息複覈。“機器校驗爲主、人工複覈爲輔”的組合拳，有效規避了信息誤識或漏識的情形，爲理算提供完整且精確的數據依據。
未來，深源恆際將進一步延展智能理賠TPA系統的服務功能，通過鏈接全國社保目錄、疾病目錄、藥品目錄等數據打造智能理算引擎，讓醫療票據文字信息識別引擎與智能理算引擎實現無縫銜接，幫助健康險理賠實現從理算信息錄入到理算結果輸出的全面自動化，高效縮短健康險理賠週期，全面提升理賠服務體驗。
“除健康險核賠理算業務外，智能理賠TPA的應用場景還會延伸到醫保局的異地報銷以及第三方人力資源外包服務公司代理的團險理賠業務。”深源恆際CEO黃賢俊表示，目前醫療機構、醫保管理單位和商保之間的信息孤島還未打破，醫療信息無法在各機構間互聯共通、實時流轉，一定時間內健康險的核賠理算仍離不開醫療票據信息的有效提取。因此，深源恆際依託AI核心技術，通過智能理賠TPA系統以高效率、低成本的方式幫助健康險解決了核賠理算中的痛點問題。