新年初,一則新聞引起了社會的軒然大波。
江蘇省90後男孩張培爽將醫院和藥房告上了法庭,要求其賠償爲肺移植術後感染的父親所花費的44萬的自費藥費用。
“以醫保問題起訴醫院,這可能是第一案。”一位要求匿名的醫療律師對八點健聞評論道。
事件的詳情請戳鏈接詳看:發現花50多萬自費買的藥都在醫保目錄中,他把醫院告上了法庭
01醫保常見的“最後一公里難題”
昂貴的藥品明明屬於醫保目錄內,醫院裏卻沒有藥,需要患者家屬從院外高價購買。
這是常見的“醫保最後一公里難題”。
尤其是白蛋白、靶向藥等昂貴藥品,其實張培爽父母入住的這家醫院的做法很難說合法,也很難說違法。因爲這是整個國家醫保政策的現實所導致的。
2017和2018年,在醫保局的推動下,35種抗癌藥被納入到國家藥品目錄乙類範圍,一度讓大家認爲,今後再也不會買不起藥了。
但是實際情況就不這麼樂觀。
大慶劉女士 2018年
劉女士父親得了肺癌,2020年發生了腦轉移,醫生建議喫阿來替尼,雖然這個藥在醫保目錄內,但它在醫院裏沒有,仍舊需要全額自費。
牡丹江市王女士 2020年
王女士目前確診了乳腺癌,醫生建議使用帕妥珠單抗和曲妥珠單抗聯合雙靶治療,2020年初,前者被列入了醫保乙類目錄,但王女士依然不能報銷,每次住院都需要自費。
黑龍江省市兩級醫保局給出的迴應是:這兩個藥確實進入了醫保目錄,但是醫保是屬地化管理,每個地方都有自己的醫保政策,不能完全統一。
還有以下情況也經常發生:
1、這些進入醫保目錄的靶向藥、創新藥只能在住院期間報銷,不能在門診報銷;
2、某些地方,住院和門診都可以報銷,但縣城和農村很難買到;
……
行業內有一個“與癌共舞”論壇,其上的網絡調查顯示54.9%的患者買不到醫保抗癌藥,54%的患者表示,醫院明確表示,不進醫保抗癌藥。
02爲什麼醫院不進貨?
原因1:醫保資金不夠
答案其實相當簡單,那就是醫保基金份額不夠用。
國家有明文規定,醫院不得以醫保額度用完爲理由拒收病人,但醫保資金畢竟是有限的,地方必須對這個問題進行控制。
如果快用完了,那就勢必要減少醫療服務。
《柳葉刀》雜誌曾刊出,中國肺癌、胃癌六大高發癌症,人均年治療費用大約是6.8萬,但當年中國人均可支配收入才2.4萬,這筆錢只能通過佔用其他居民的醫保份額來籌集。
2019年,我國城鄉居民醫保的人均籌資標準提高到每人520元,而一種抗癌特藥進入醫保,一個月就是幾千甚至上萬元的費用支出,一年大約是10多萬。
這是200多個城鄉居民的標準了吧。
所以,目前這種情況也和快速擴張的醫保目錄有密切關係。
原因2:“藥佔比”問題
除此之外,還有一個問題亙在其中,那就是“藥佔比”。
一直以來,我國都有“以藥養醫”的問題,醫生合法收入並不高,所以之前醫院默許醫生收入藥品回扣。
爲了整飭這種情況,國家提出了藥佔比的控制指標,要求降低藥品費用佔醫院總經費的比例,這就掛鉤到了醫院對於各個科室的管理和引導。
於是,開藥多了就要扣獎金,抗癌藥是非常貴的藥品之一,往往是一開藥就超標。
廣東某個醫院的腫瘤科專家因爲開靶向藥過多,當月獎金被扣只剩18元。
所以,這種情況下,醫藥和醫生都不願意開高價靶向藥。
原因3:取消“藥品加成”
之前,我國是有藥品加成制度的,也就是國家允許醫院在藥品採購價格上上浮15%作爲醫院利潤,所以藥品越貴,利潤越高。
但取消這一政策後,公立醫院不允許在藥品上賺錢,高價抗癌藥不僅佔用資金,而且也沒有利潤,所以醫院沒有動力進靶向藥。
綜合以上情況,就導致了張先生遇到的困境。
03回到自身:如何利用國家醫保、商業保險給自己做好屏障?
醫療消費和其他消費不一樣,因爲我們每個人都想活得更久一些,但是國家醫保只是一個普惠性的政策,是不可能讓每一個人都達到自己所願的。
所以,國家醫保就是在不斷的“打補丁”和“不夠花”之間。
但抗癌靶向藥是救命藥,在面臨最艱難的境地,我們當然還會盡所有努力去爭取活的希望。
所以,用商業保險如何來覆蓋白蛋白、抗癌靶向藥、創新藥的高額支出呢?
初級自由:附加有靶向藥責任的百萬醫療險
部分百萬醫療險是有附帶的抗癌靶向藥報銷功能的,但是受目錄限制,且無法延展覆蓋到白蛋白等其他創新藥、特效藥責任。
於是,屬於初級的醫療自由。具體情況可看俊哥哥的文章(點擊查看:能夠覆蓋外購藥的百萬醫療險有哪些?)
中級自由:靶向藥特定專項保險
有保險公司開發了專門針對癌症的靶向藥專項百萬醫療險,比如橫琴人壽推出的藥無憂,可以覆蓋確診2年內的符合條件的藥品費。價格一般都是幾百元一年就可以搞定,性價比很高。
但以上兩種方案還是會有一些限制,那就是這些產品只能報銷已經在國內上市的,經過國家批准的抗癌靶向藥。如果是國家的新藥,還未能經過我國的進口和審批,就沒辦法報銷。
也許一些朋友會認爲這種情況比較少見,但其實,它的發生概率並不小。
知名紀錄片《人間世》閆宏微罹患乳腺癌,就是遠赴美國和香港,採購的最新款針對她所在分型的癌症靶向藥。這個責任屬於以上產品的真空期。
再則,以上產品僅能覆蓋癌症靶向藥,對於白蛋白等出鏡頻率很高,仍然很難買的外購藥來說,非常難覆蓋。
高級自由:高端醫療險
有沒有一勞永逸的解決辦法呢?答案也是肯定的,那就是購買至少可以延展到港澳臺,覆蓋大中華區的高端醫療保險。
諸如msh精選個人醫療保險、招商信諾醇悅人生、平安尊欣人生、安盛天平卓越環球個人醫療保險等產品,都可以延展到大中華區以以外。
首先在責任上,經過申請後,合理且必要的諸如白蛋白、癌症特藥等創新藥、特效藥都可以報銷,不限制藥品種類。
其次,因爲責任區域不限於國內,所以一些在國內還未上市的藥,都可以在香港或其他地方買到,同樣屬於可報銷範圍內。
最後,保額高,絕對夠用,這類產品保額一般都在1000萬左右甚至於更高,這樣的額度足夠應對高額風險。
這種產品如此好,是不是價格很高昂呢?其實還好。
舉個例子,30歲的女性,購買一個15000元相對免賠額(1.5元以下費用不報銷,以上報銷)、覆蓋大中華區、保額1000萬的高端醫療,每年的價格僅僅是5000元出頭,是不是也挺驚喜的。
簡言之,就是用5000元換取了千萬級別的超級醫療自由。
這種產品,真心建議每一個關心此事的朋友都應該深度瞭解。
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我是李俊,明亞保險經紀資深合夥人,美國百萬圓桌MDRT會員,行知保險事務所聯合創始人,明亞核心培訓師,前央級媒體資深記者,前一線商業地產公司高級公關
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