《金匱要略》筆記44|痰飲咳嗽病脈證並治第十二:痰飲(溢飲/支飲)

4、溢飲/四肢水腫:大小青龍湯

病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。

大青龍湯方

麻黃六兩 桂枝 甘草各二兩 生薑三兩 杏仁四十個 大棗十二枚 石膏如雞子大一枚

上七味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫納諸藥煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗多者溫粉撲之。

小青龍湯方

麻黃去節 芍藥 乾薑 甘草炙 細辛 桂枝各三兩 五味子 半夏各半升

上八味,以水ー鬥,先煮麻黃減二升,去上沫納諸藥煮取三升,去滓溫服升。

前面講了很多“飲”,“飲”就是身體裏面有很多停水,水停在身體裏。平常的水在我們的血液裏面佔了百分之六十以上,其它的水在我們的三焦水道系統裏面走動。如果有一天溢出來,溢到皮下,就是從肌肉組織裏面溢出來,跑到四肢上面去了,四肢水腫,就叫做“溢飲”。前面《腹滿篇》中學過,如果四逆,裏寒甚,心臟及小腸功能不夠產生的四逆證,全身是極寒的,這時候的水腫用赤丸,這裏是溢飲,手腳浮腫,病在表,“當發其汗”,大、小青龍湯都可以用。

青龍指的就是麻黃,大青龍湯重用麻黃,小青龍湯的麻黃、芍藥、乾薑、甘草都是使用等量的。爲什麼大青龍湯要重用麻黃?因爲大青龍湯是用於水停在表面肌膚上的時候。張仲景的觀念認爲此時病邪跟皮膚最近,我們利用皮膚的毛孔把水排掉。如果停水跟腸胃比較接近、在上焦時,用吐法,如果在下焦就用瀉法通利小便,所以汗、吐、下三法都是中醫的排毒法,遇到病邪我們要攻它,這是讓病毒離開身體的管道。麻黃髮表,把皮膚毛孔打開,讓皮表的停水被汗來發掉。大青龍湯是表實造成肺裏面過熱時用的,所以大青龍湯證的病人一定口渴嚴重,或者是吐濃痰,舌頭伸出來舌苔黃黃的,而且皮膚水腫

麻黃6錢,桂枝甘草各2錢,杏仁與麻黃等量,麻黃和杏仁是秤不離鉈鉈不離秤,兩者等量時麻黃用量再重也不會出問題,麻黃宣發肺,杏仁潤肺,絕對不會傷到肺的津液。麻杏甘石湯加桂枝生薑大棗就是大青龍湯,若發汗太過,“溫粉撲之”,撲點痱子粉之類的粉均可。

原方是先煮麻黃,爲了方便病人煎煮,開麻黃時可減量開(比如減半),煮藥時一起煮,但麻黃一定比桂枝量多,纔是標準的大青龍湯。

張仲景在《傷寒論》裏出大青龍湯方是用於時疫,即溫疫,當時有兩種處方治溫疫:一種是病在表用大青龍湯,還有一種渴、小便不利用是五苓散。

小青龍湯證的舌苔是白色的,表示肺裏是寒的,去裏寒時,用小青龍湯。所以大小青龍湯的區別是:外寒裏熱是大青龍湯,外寒裏寒是小青龍湯。

肺寒用乾薑炙甘草,五味子味酸,能收斂降氣,半夏去痰,麻黃去節是因爲節是收汗的。

中醫用巨視觀念來看待病毒,認爲病毒長什麼樣子不重要,只要將之全部發表趕出去即可,無論什麼病毒都一樣,一股腦兒全部掃出去。

5、支飲/面黑肚大:木防己湯

膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不意,木防湯主之。虛者即愈,實者三日復發,復與不愈者,木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

木防湯方

木防己 桂枝各三兩 人蔘四兩 石膏如雞子大十二枚一本十二枚

上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

木防己 桂枝各三兩 茯苓四兩 人蔘四兩 芒硝三合

上五味,以水六升,煮取二升,去滓內芒硝再微煎,分溫再服,微利則愈。

這個處方很特殊,遇到時一劑即中。臨牀上很多氣喘病人兼有心臓病,木防己對心臟病非常好,瓣膜的問題、心臟有問題導致的肚子腫大(肝脾腎沒問題)都可以用到木防己。

木防己湯證也會看到腹水,肚子裏都是水,但主症是“面色黧黑”,臉是黑的,原因是胸膈間有支飲,胃的地方硬硬的。肝癌、肝硬化、胰腫大的病人,心下也都非常痞硬,這一點不容易區分。臉上的氣色是胃氣之所在,肝癌、肝硬化、胰腫大病人的臉色是暗黃的,而非黧黑,而木防己湯證的病人胃口很好,但臉是黑的,原因是有水。

胃跟腎的關係是:腎陽上來會推動胃,脾胃相表裏,腎陽讓脾陽很旺,故腎陽(水)和脾陽(土)是相通的。膀胱裏尿液噴射出來靠小腸,並不是靠腎陽。腎陽很強,腸胃功能就很好,這就是土和水之間的關係。哪一天腎陽不夠了,陰就會外瀉,所謂腎陰就是腎臟的營養。食物進入胃、小腸的消化後轉化成營養先交給脾臟,由脾統一分配:白色給肺,紅色給心臟,黑色給腎臟,青色給肝臟,黃色留在脾臟。五臟都有陰陽,陽是固表的,腎陽很夠時,就會把脾臟送來的黑色營養固在腎臟裏滋潤腎,頭髮、耳朵、骨頭、牙齒、記憶、意志就都好。腎陽不夠腎陰外瀉時第一個就會跑到臉上,因爲臉是諸陽之會,頭上沒有陰經只有陽經,所以中醫的望診是對的。一看臉是黑的(如同黑猩猩)、腹水(肚子大),木防己湯證,如果臉是暗黃的(非黑),那是肝硬化或肝癌。

因爲胸膈間有水飲,呼吸無法下降會回逆,故“喘滿”。肺是腎之母,腎陽要有肺氣下來才能旺,吐納練功便是讓天陽入腎。腎陰外瀉,腎氣跑到臉上故“面色黧黑”。

脈沉緊”,沉代表裏,緊代表寒,弦比較傾向於水。臨牀上看,風溼關節炎的手指節硬綁綁的、冰冰的似死人的手,握不了拳,這就是“緊”,裏面有寒。

得之數十日,醫吐下之不愈”,醫生不知道是裏寒,用吐、下等方式治之不愈,這個時候就要用到木防己湯了。

木防己本身能通利三焦,張仲景遇到所有三焦或者是淋巴系統或者是內分泌系統,比如扁桃腺、甲狀腺、我們的胸腺、腎上腺、胰臟或三焦油網的病,全部都會使用到木防己,木防己形狀似車輪,所以它的性能通利三焦,非常的實用,這就是爲什麼要用木防己湯而且要重用木防己的原因。經方用防己必木防己。

當胃被木防己通利以後,堵在胃下方的溼,還有裏面的溼,就會被它排出來,加上桂枝能夠行胃陽,讓胃的蠕動加快,配合木防己後,這個寒溼就會被清利出來。當寒溼被清出來後,此時加入人蔘,刺激腸胃產生好的津液,如此來可以把原先喪失的津液同時補回去。張仲景在運用經方時,只要遇到心下痞、胃裏面難過都會用到人蔘不管是胃潰瘍、胃出血還是吐、下過。

人蔘補虛,石膏去熱,爲什麼放在一起?中醫認爲久病必有兩種情形:1、久病必有瘀(唐容川語);2、久病必有宿食。有宿食在裏面時會有伏熱在底下,當寒溼被去除後,這個伏熱就會發出來,馬上變成胃炎,本來這個炎是被寒溼包在裏面無法查覺到,去掉寒溼之後,胃就會熱起來,所以加石膏把這個伏熱去掉,石膏用一兩或二兩均可,這是寒症用石膏的原因。

如果是很單純的不是很紮實的宿食,就是中醫所謂的“虛者”,治一次就好了。但如果是“實者”,就是宿食已經集結成塊,硬硬的一大塊,病人喫到木防己湯後當時好了,但是三天以後還會再復發。“復與不愈者”,這個時候就要改處方,把木防己湯裏的石膏拿掉,加入茯苓與芒硝。茯苓排水,色白入肺,還有滋補功效。芒硝攻堅,凡是消化系統就是腑的系統,像膽、小腸、胃、大腸、膀胱裏面遇到有堅塊時,都會用到芒硝來攻破它。一般這些堅塊大部分都是宿食造成的,如果一個硬塊連芒硝都攻破不了而又在膽小腸胃大腸膀胱這個系統裏面時就一定是癌或是腫瘤堵到了,這時就要考慮用巴豆等這類熱藥、峻藥來攻堅纔有機會把硬塊打個洞出來,所以大小便一定要隨時保持通暢。這就是爲什麼木防己湯裏把石膏拿掉,改成茯苓和芒硝的原因,因爲是實症。

治療癌症腫塊時也一定要想到瘀血,病太久了都會有這些延伸的問題。人體非常精密,即使得了很重的病(除心臟病),病了一段時間後不見得會死,但身上會積累很多東西,伏飲、支飲、留飲等便是。心臟病雖一發就死,但對中醫來說,事先都是有預兆的,中醫從腳趾頭冷開始就動手了。

木防己去石膏加茯苓芒硝湯是煮完以後再放芒硝衝化下去,所以芒硝是最後放進的,是生用,燙一下讓它溶化就直接下去,一般中藥生用時,其攻堅的力道是最強的。

6、支飲/胸滿:澤瀉湯/厚朴大黃湯/葶藶大棗瀉肺湯

心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。

澤瀉湯方

澤瀉五兩 白朮二兩

上二味,以水二升,煮取一升,分溫再服。

心下即胃,如果有支飲的話,病人的症狀是昏眩得很厲害。前面學過的暈眩方有:五苓散、苓桂術甘湯、真武湯、術附湯(中風病人嚴重暈眩),這裏澤瀉湯用於脾臟積水,臨牀症狀是左肋痛,脾在左邊,此方僅兩味藥:澤瀉和白朮,白朮用土炒過,入脾,此方即爲脾而設計。左肋痛是澤瀉湯與其它暈眩方的區分所在。

澤瀉方(澤瀉5錢,白朮2錢)再加上白芍1兩,茯苓5錢,厚朴3錢,便可治脾腫大,病人一喫下去就開始小便,肚子開始消。脾腫大的症狀也是頭暈無法站起來,最主要的症狀是左邊肋骨痛。若脾腫大不治療的話,整個腹部會被腫大的脾佔據,腹部會下垂到腹股勾處。

澤瀉湯的症狀還有眼前發黑。如果病人沒有支飲,蹲在那裏一站起來眼晴就發黑,那是貧血。這裏嚴重暈眩同時眼前發黑,便知是脾臟積水。

支飲胸滿者,厚朴大黃湯主之。

厚朴大黃湯方

厚朴一尺 大黃六兩 枳實四枚

上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。

這種支飲之所以會停在中膈造成“胸滿”,是因爲小腸便祕堵到造成的,腸子裏面的殘渣沒有辦法通利下來,於是我們喝進去的飲就停在中焦,厚朴大黃湯跟小承氣湯很類似,但重用厚朴。厚朴降逆氣,臨牀上的症狀是胸肋脹滿,便祕,排氣嚴重。所謂降逆氣有兩個:一是氣往下排氣放屁,另一個是氣往上,嗝氣,都要重用厚朴。這種支飲不需要利水。

支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。

有支飲時,病人“不得息”,無法正常呼吸甚至無法躺下去。葶藶大棗瀉肺湯在肺癰篇中已出現過,葶藶子味苦性寒,肺裏熱盛時用此湯,肺裏熱盛化膿源於日久失治,其症狀也是“胸滿”。

7、支飲/嘔家不渴:小半夏湯

嘔家本渴,渴者爲欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之。

小半夏湯方

半夏一升一本五錢 生薑半斤一本四錢

上二味,以水七升,煮取一升半,分溫再服。

孕婦嘔吐、常年胃不好吐的都是嘔家,任何人無論喫什麼東西,喝酒也好,或喫壞肚子也好,只要嘔吐以後,早上起來或半夜起來大渴這是正常的,自己會好。如果吐完以後居然不渴,這就是心下有支飲了,因爲有飲在裏面,吐完以後飲跑上來,而飲是水和痰混合,水氣停在喉嚨這邊就不會口渴,用小半夏湯。這個症狀比較輕,所以用藥也簡單,因爲病人嘔吐的時候就已經把飲吐掉了大半,只剩一點點了。

小半夏湯是最輕治噁心嘔吐的處方,只有生半夏和生薑兩味藥,生半夏排胸膈的水,生薑利胃中的水同時解生半夏毒。

相關鏈接:

《金匱要略》筆記43|痰飲咳嗽病脈證並治第十二:痰飲(治療原則/痰飲/留飲/懸飲)

《金匱要略》筆記42|痰飲咳嗽病脈證並治第十二:痰飲(基本觀念)

注:文中涉及到的處方僅供學習交流,不作他用。

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