《金匱要略》筆記46|痰飲咳嗽病脈證並治第十二:咳嗽

咳家其脈弦,爲有水,十棗湯主之。

凡是弦脈,代表裏水很盛,十棗湯是治療懸飲的主方。

夫有支飲家,咳煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一歲,宜十棗湯。

十棗湯方見上

臨牀上看到的十棗湯證大部分都是肺裏面有積水,病人主要症狀就是咳不得臥,咳了半天又吐了很多涎沫出來,當我們看到病人吐沫時,就知道病人肺裏有水飲,此時吐的延沫是白色的,而目坐在椅上不能平躺下去。當脾臟裏面有積水時也會吐白津出來,但病人是可以平躺的。十棗湯這個藥很峻,一劑即愈,一般病人是不會需要用到第二包藥的。

中醫最難的是:很多症狀很雷同,沒有見到病人時辨證會有誤差,因爲病人陳述的不一定是你想要的,所以最好要臨症,面對面看。

久咳數歲,其脈弱者可治;實大數者死。其虛者,必苦冒,其人本有支飲在胸中故也,治屬飲家。

咳很多年了,是久病人虛,脈弱,脈症合可治,而脈實、大、數,脈症不合是死症,因爲陽浮上來了,陽要潛入陰,陰陽分隔就是死症。虛者頭暈嚴重,是因爲本來就有支飲在胸中,也就是說,任何人久咳有頭昏眩的,即代表有支飲,處方視支飲具體在哪裏。

此篇飲病分得很細,支飲、懸飲、留飲等等,爲什麼要分這麼細?因爲如果身上有積,不僅指“諸積大法”中的腫瘤腫塊,當有一點點水積累在裏面還沒有作亂時就把它治好,以後當然不會有大問題。有時太陽溫病喝葛根湯,汗發出來卻又下利了,就是飲被排出了。健康的人是細嚼慢嚥喫東西,慢慢喝水,喫太快喝太快都容易留飲在身上,主要在胸肋一帶。

咳逆倚息,不得臥,小青龍湯主之。

小青龍湯方  見上

小青龍湯主症很多,專治表寒裏又寒的喘咳,即有表症又兼有裏症,光是“咳逆倚息,不得臥”,有時是十棗湯證。

因爲有裏寒,再遇到表受寒,就是節氣變冷,於是開始喘息,就是小青龍湯證。如果是氣候變了,心臟就開始痛,這是薏苡附子散證。還有的人,平常都不咳嗽,只有早上起來咳,因爲清晨最冷,大部分也是小青龍湯證。

青龍湯下已,多唾口燥,脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上衝胸咽,手足厥逆,其面熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時覆冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣衝。

桂苓五味甘草湯

桂枝 茯苓各四兩 五味子半升 甘草三兩炙

上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分溫三服。

病人本虛,比如癆症,得到小青龍湯證,結果汗發太過,病人出現唾液太多,嘴巴乾燥,“寸脈沉,尺脈微”,寸脈應該是浮脈,很沉就代表胸陽很少了,裏面肺的陰津虛了。尺脈微代表腎的陰津虛掉了,所以就是身體的上焦、下焦的陰都虛掉。手足冰冷,“氣從小腹上衝胸咽,手足痹”。

爲什麼會這樣?大小青龍湯都是汗劑,發汗發的是腸胃的津液,強壯的人病邪發汗出去後,好的津液自己會回到身體裏,甘棗同時補充津液。本虛的人汗發後好的津液回不來,腸胃津液不夠,裏虛掉,腸胃是血的源頭,尺脈就變小了,手腳冰冷,代表心臟力量不夠。心臟搏動磨擦產生熱,中醫將之定義爲“火”,當“火”不夠時,手腳就冰冷。氣(宗氣)在丹田,小腸的地方,津液爲陰,當陰發掉後,陽就沒有辦法固守在小腸,下焦的陽就會往上衝到胸口咽喉。小腸管腳的循環,心臟管手的循環,故陽能透到四肢末梢,當陰(津液)不足時,陽無所依便往上衝,也就無法照顧到手腳的循環,手腳就出現麻木的現象。

這個時候“其面翕熱如醉狀”,當腎陽往上衝,到了胃的時候,熱氣相投,會讓胃的熱跟着往上跑,所以臉上會紅紅的跟喝醉酒一樣,實際上是整個胃氣跑到臉上來了。如果臉是黑色的就是沒有胃氣了,臉紅代表胃氣浮上來,兩種氣色都不好。如果是冬天看到病人臉紅紅的,就不好,因爲冬天是主寒、主腎,這個人臉會紅,代表腎虛掉了,冬天應該是收藏的季節,現在面色紅表示腎陽無法潛在腎中,就是腎臟有問題,此時病人是很危險的。

陽衝到臉上,陽會回頭,陽若不回頭人就走掉了,陽回頭會往下跑,“下流陰股”,順着衝脈上來然後再尋原路下去。陰液不夠,“小便難”,“時覆冒者”,病人會陳述一個特殊的症狀:老是感覺額頭上有個東西罩着,好像總有一頂帽子蓋在頭上,與茯苓桂枝五味甘草湯。

這個處方適用於一人的陰津虛掉,陽就會往上行,陰虛則陽亢,這是陰陽律。五味子酸收降衝逆止咳,讓模膈膜下降,桂枝行陽,讓陽回頭,茯苓讓三焦油網充滿油從而能利水,炙甘草補足津液。

《神農本草》裏講茯苓利尿,茯苓色白入肺,還能增潤津液,口渴時常用茯苓,真正的茯苓切一片對着光看可見裏面的莖紋,這裏用茯苓還因爲“氣從小腹上衝”,臍下動悸靠茯苓,因爲有水。

衝氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加乾薑細辛以治其咳滿。

苓甘五味姜辛湯方


茯苓四兩 甘草 乾薑 細辛各三兩 五味子半斤

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

如果“衝氣即低”,就是吃了苓桂五味甘草湯後衝氣被降下去了,代表津液回來了,陽氣足了,桂枝就不用了,“卻反更咳”,咳得更厲害了,加上胸口感覺很脹滿,用桂苓五味甘草湯去桂,加乾薑細辛來治咳。

肺裏有咳時胸滿,是胸腔裏有寒症,因爲病人本虛,寒還沒有去,這就是伏飲了,平常沒有感覺到,只是可能感覺肺裏面的痰稍微多一點點,然而日久它會成伏飲,慢慢加重,但還沒有嚴重到發病。現在病人得到小青龍湯證,結果這小青龍湯一發汗,引起衝氣上逆,然後用苓桂五味甘草湯把衝氣往下降,原來的支飲(常停留在臟腑之間)卻被之前的衝氣帶出來,已經集中在肺裏面,結果咳又回來了,這個咳回來了是原來有支飲停在裏面造成的,故加乾薑細辛,變成苓甘五味姜辛湯。

細辛本來就是利尿劑,也能夠把肺裏面的寒水排出來,止咳去水。乾薑溫中,色白亦入肺。胸陽過亢(胸滿)時去桂枝。

咳滿即止,而衝氣復發者,以細辛乾薑爲熱藥也,服之當遂渴,而渴反止者,爲支飲也;支飲者,法當冒,冒者必嘔;嘔者復內半夏以去其水。

苓甘五味姜辛半夏湯方

茯苓四兩 甘草二兩 細辛二兩 乾薑二兩 半夏半斤 五味子半斤

上六味,以水八升,煮取三升,去滓溫服半升,日三服。

咳滿即止”,如果吃了苓甘五味姜辛湯後咳滿都沒了,但是又發衝氣。爲什麼會這樣呢?因爲“細辛乾薑爲熱藥也”。“服之當遂渴”,熱藥喫下去,本來不渴變渴了,代表身體恢復了,“而渴反止者,爲支飲也”,現在卻不渴,還是有支飲在裏面,這飲停在肋骨和肋膜中間的地方,衝上來,會有噁心的現象,加半夏。小柴胡湯裏之所以加半夏,主要原因是胸脅苦滿,胸脅會苦滿是因爲裏面有水停留此處,淋巴腺體較易有停水,這些都是本來就有支飲的病人才會有這麼複雜的現象出現。

在橫隔膜裏面有停水,還有在肋骨與胸膜之間的地方有停水,這些統稱爲支飲。支飲比伏飲停得更深,所以更不容易去掉,當裏面的伏飲被去掉以後,支飲才跑出來,會這樣的原因是被幹姜細辛拉出來的,乾薑細辛是溫藥,能夠去寒飲。

水去嘔止,其人形者,加杏仁主之。其證應內麻黃,以其人遂痹,故不內之,若逆而內之者,必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃髮其陽故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方

茯苓四兩 甘草 乾薑 細辛各三兩 五味子 半夏 杏仁各半升

上七味,以水斗,煮取三升,去滓溫服半升,日三服。

水去嘔止”,當病人將苓甘五味姜辛半夏湯喫完後,不咳也不嘔了,結果身體腫起來,加杏仁。因爲本虛之人,肺的津液還不夠結果加了半夏,把肺裏的津液再排掉,肺就會變得很乾燥,這種狀況就要加杏仁來潤肺,杏仁色白入肺又辛香,可以把肺的津液補足。看這個症狀“形腫”有水,似乎應該用汗劑發表水去腫,爲什麼不用麻黃?“以其人遂痹,故不內之”,因爲病人本來手腳就時常麻木,就是本來就有裏虛,肺裏津液已經不多了,如果誤開麻黃病人“必厥”,會昏厥。如果沒有杏仁,任何色白入肺的都可以用,比如水梨、麥門冬,當然最好用杏仁。

爲什麼會昏倒或昏迷?因爲“其人血虛,麻黃髮其陽故也”,再把陽發出來血會更虛,所以這一條辨告訴我們:貧血(血虛)的人不可以用發表的藥,不可以用麻黃。我們會用到這些湯劑就是遇到有本虛的病人。

如果用大青龍湯證或是小青龍湯證來治療咳嗽時,一劑將它去掉後病人的氣就上來,就要想到這篇痰飲咳嗽篇,這是張仲景替後學者考量到可能會遇到的問題。

臨牀上,如果衝氣降完了病人還咳,就直接用苓甘五味姜辛半夏湯,你不需要先試試看只放姜辛行不行,再決定要不要給他半夏,不用這麼麻煩,直接加入半夏就可以了。如果這個人身體看來有點浮的,這是肺的津液幹掉了,因爲是血虛的關係,並不是真正的水,肺氣不足時,用杏仁就能夠滋潤病人的肺氣。

中醫的觀念:血分陰陽,任何東西都有陰陽。血裏的陰是西醫講的血球、血小板之類的,血裏的陽是水,所以血管裏面一定有水,一定需要水,麻黃本身不傷血,而是把血管裏的水發掉了。故麻黃常跟杏仁並用,杏仁入肺,可以補足血管裏的水。

若面熱如醉,此爲胃熱上衝薰其面,加大黃以利之。

苓甘五味加姜辛夏杏大黃湯方

茯苓四兩 甘草二兩 乾薑細辛各三兩 五味子 半夏 杏仁各半升 大黃三兩

上八味,以水一斗,煮取三升去滓溫服一升,日三服。

如果是“面熱如醉”,就是臉色看起來紅紅的,“此爲胃熱上衝薰其面”,這個時候就是苓甘五味姜辛半夏加仁湯再加一點大黃,因爲胃裏面有宿食堵到,只要把它清利出來就好了。所以說有時候小青龍湯下去或麻杏甘石湯下去,怎麼沒好?你不要懷疑小青龍湯,不要懷疑大青龍湯,更不要懷疑麻杏甘石湯不對症,是病家本身就有飲病,結果被你用藥導引出來,纔會發生這種現象。

先渴後嘔,爲水停心下,此屬飲家,小半夏加茯苓湯主之。

小半夏加苓湯方見上

所謂“先渴後嘔”就是,剛開始病人感到口渴,結果水一喝下去又通通吐掉,“爲水停心下”,代表有水隔在中焦,“此屬飲家”,用小半夏加茯苓就可以了。口渴喝水是正常,但喝下去又吐掉,代表有飲停在裏面,這些都是協助我們來辨症裏面有沒有飲。當發現身體裏面有多餘的水停在內臟之間、組織之間或胸肋處等,要趕快把它去掉,因爲水是疾病最好的生存環境,癌細胞、病毒、細菌都需要水才能生存,所以要及時把飲排掉。

中焦有水囤積,要靠小半夏湯來去水,就是半夏跟生薑。如果是腸胃裏面有停水沒有被去掉,會使得三焦油網裏的油不夠,於是加茯苓讓三焦的油増加,如此停水就能夠更快速地從小便利出來。

注:文中涉及到的處方僅供學習交流,不作他用。

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