[個案學習076] 遭遇性創傷的女大學生

【個案總體情況】

來訪者是女大學生,情緒低落,經常流淚,有自傷自殘行爲。小時候有被與父母分離、被父母打罵、被老人猥褻和辱罵、被大幾歲的堂兄性侵等創傷。時常有解離,不敢接觸異性,害怕受傷害,缺乏安全感。尋求諮詢時的刺激事件是被來訪者視爲“罪犯”的堂兄在家族羣曬出遊照片,激起來訪者的創傷記憶和情緒。諮詢師希望通過督導獲得更完整的個案理解和概念化、獲得後續工作思路的指導。

【諮詢理論/技術/方法】

諮詢師做的:

1、面對來訪者的強烈情緒和軀體反應(激動、手出汗、顫抖、呼吸氣急等),引導做穩定化訓練,做自殺自殘的評估和承諾。

2、從談論關係入手,用沙盤輔助。

3、用空椅子技術,引導來訪者跟父母說出被性侵的事,來訪者回家也跟父母進行了溝通,一方面得到了父母的理解,一方面又爲父母知道事情後的難過而內疚。

督導師建議:

1、心理諮詢師不干預來訪者的藥物治療是對的,但是應該記錄下其用藥的情況。

2、關注解離症狀,謹慎選擇治療方法

創傷治療要特別注意解離症狀,創傷治療中出現解離是無益的,需要保證諮訪之間的聯結,在一個安全的關係和氛圍裏去處理創傷。要保持平衡,允許來訪者不去處理這部分,嘗試溫和地對質,試探其承受力和準備度。

創傷有兩種亞型——伴有解離症狀和不伴有解離症狀,前者不適合暴露治療,暴露治療可能會讓這類來訪者感覺被創傷體驗淹沒,產生驚恐的反應,這可能成爲創傷治療脫落的很重要原因,這種脫落對來訪者不僅沒有積極作用,可能還會加重傷害。有解離症狀的來訪者的大腦結構是不同的,邊緣情感中樞的調節作用是不足的,情緒會很強烈。後者可以在適當時候採用暴露治療,效果會更好。“空椅子技術”也是一種暴露治療,但諮詢師只是用它處理了跟父母的溝通,而不是用來處理創傷。

3、改變收費等設置要充分考慮對來訪者心理動力、治療過程的影響

【個案概念化】

1、案例報告指導

案例概念化的前提是需要更完整、具體地組織呈現來訪者的信息,不僅包括其症狀和創傷,還需要具體呈現觸發事件和情緒崩潰的過程、成長經歷和日常生活、學習、娛樂、關係等方面,讓我們對個案有更豐滿的理解。

比如:諮詢室觀察到的解離現象是否在過往和日常呈現?堂兄一直在家族羣,爲什麼那次發照片會讓來訪者情緒崩潰?來訪者描述性侵,是否有詳細過程?除了病理性的表現,來訪者的成長經歷和日常表現更多的面向如何(學習、人際關係、業餘愛好等);來訪者對堂兄的態度和情感變化過程都需要具體化,在案例報告中呈現。

精神動力學視角的個案概念化可以圍繞客體關係、自體和自尊水平、潛意識防禦機制等方面展開,相關的活動與資源(工作、生活、關係、娛樂等)都是評估的素材。概念化就是將早年經歷和現在的困難聯繫起來,所以要關注。

2、圍繞關鍵創傷事件和相關關係,需要進一步理解的問題

來訪者現在的痛苦和羞恥與小時候創傷發生時候不一定一樣,女性在幼年童年期遭受性侵的感受經常是複雜的(比如這個個案中,堂兄並未施加暴力、也未插入,來訪者還在諮詢中表達出對堂哥的喜歡),而長大以後才產生羞恥感、對自己的否定,可能會給後續的治療帶來困難。需要進一步理解來訪者跟堂哥之間發生了什麼、對堂哥的感情和情緒發生過什麼變化。

3、客體關係和依戀

跟父親的聯結和互動不足,母親的控制感很強,早年來自男性的暴力和性侵性騷擾經歷導致來訪者對男性有不安全、不敢交往、有時有危險的預設和幻想,但也有對一個男性老師產生過信任和愛慕。

根據溫尼科特的觀點,很多孩子的創傷與過渡性客體的缺失有關,這部分更多是在孩子的玩耍和探索中建立,這個來訪者在這部分也是缺失的。跟動物相比,人一般發展出不需要物理上很近,但那個依戀的照料者是一直在的、可以獲得的這種需要(客體恆常性)。這個來訪者沒有這樣的感覺,缺乏安全感。

4、防禦機制

分裂:來訪者表現出對男性的兩極態度,要不就是把男性想得很邪惡、危險,要不就會理想化,這是一種原始的分裂防禦。如果分裂是其慣常使用的,多爲邊緣性人格結構。來訪者在沒有完全建立安全關係的第一次諮詢中就暴露了被性侵的創傷,比較容易把自己放在受傷害的位置,有解離的表現。

投射:將受過強暴體驗的恐懼和不安全感,投射在其他人際關係中,產生敏感的恐懼反應。

解離:解離有現實解離,如恍惚、對環境陌生、不知道自己在哪裏;人格解離,不知道自己在幹什麼的感覺。解離症狀經常還會與多重人格障礙等併發。

解離與分裂不一樣的地方是,解離與自我有關,自我被分出很多孤島、很多自我狀態。分裂往往是與看待人事物的情感有關,不能整合好與壞兩極。

5、自體與自我功能

脆弱,低自尊,存在分裂——一方面,學習優秀,另一方面,內心自卑,認爲自己有缺陷,自律可能成爲她的一種性格防禦,在糟糕的環境裏,努力讓自己變得有價值。

一直得不到父母的保護、理解和幫助,性侵等經歷形成的羞恥感越來越強烈,會越爛越大,努力和優秀無法幫助她處理這部分,羞恥感的無法分享也讓她變得越來越孤獨。

來訪者在成長過程中發展了自己的一些比較強的功能,比如學習好等,但是也會付出代價,比如孤獨、迴避與男性的接觸等。

6、如何評估是否好轉?

這個來訪者伴隨諮詢的過程,變得更自信了,能在父母面前表達自己的感受了,這就是進步,但是自體的重建,不是短時間能完成的,諮詢師要有來訪者可能發生退行。

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