《金匱要略》筆記51|水氣病脈證並治第十四:風水/皮水/裏水/脈診

寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名日風水;視人之目窠上微腫,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起者,風水。

寸口”就是陽,尺就是陰,陰陽是中醫的基本概念。“”代表裏,“”代表有水氣,這是從脈診上看水病,這也是一種風水,還可以從病家的臉腫而得知,即望診:眼睛下的眼帶和眼睛上的眼簾厚厚的、肥肥的,都代表有積水。因爲眼眶周圍是脾臟的區域,脾是土,正常情況下土克水,土不能克水時即身上有水腫,故如臥蠶。

其頸脈動,時時咳”,頸動脈動得很厲害,又常常咳,“按其手足上,略而不起者,風水”,如果有水腫時,當手按到腫處後,按下去的地方沒有彈起來,就是有風水了。如果按下去彈起來,就是氣腫,氣腫給病家發汗藥就不對了,遇到水症我們纔會開發汗的藥。張仲景的觀念是肚臍以上有積水,採的是汗解法,肚臍以下的積水,採的是利尿法。

原因在心臟,當心臟衰弱的時候,第一個表症是足跗腫,所以心臟的陽如果不足,會從腳腫上來。腎臟功能不足的時候腫會從頭上腫下來,表面上看是面腫,實際上是腎臟出現問題,因此我們採用發汗法,來減輕腎臟的負擔,不想用利尿劑影響到腎。

上焦心陽不足時產生的足跗腳,可以用利尿法,因爲腎臟功能很好,開利尿劑不會影響到心臟,原因就在這裏。本來眼袋的皺紋很多,當水腫的時候:“你看我眼帶的皺紋都沒了,不用去拉皮了。”這種剛開始有水腫的症狀就叫做風水。水因爲在皮膚表面上壓迫到皮表細小的血管,心臟的血要經過脖子的動脈到頭上,結果通過眼皮的時候,因爲有水壓到,所以眼皮會跳得很厲害。常常會咳,是因爲有風水在最表的地方一段時間沒有被排掉,於是水就逐漸滲到肺裏面去,就會產生咳嗽的現象,這是剛開始得到風水病的初症。平常我們治療風水和剛剛我們講的風癢不一樣,遇到風疹癢的時候用麻黃加術湯。遇到有風水的時候,一般用越婢湯,越婢湯就是麻黃、石膏、生薑、炙甘草和大棗五味藥組成。

越婢湯的治症是:有汗、咳嗽、發燒。有流汗只有兩證:桂枝湯證和越婢湯證,桂枝湯沒有咳嗽,有咳嗽用麻黃,麻黃能發汗也能止汗。

太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此爲風水。惡寒者,此爲極虛,發汗得之。渴而不惡寒者,此爲皮水。身腫而冷,狀如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此爲黃汗。痛在骨節,咳而喘,不渴者,此爲肺脹,其狀如腫,發汗則愈。然諸病此者,渴而下利,小便數者,皆不可發汗。

若本非溼家,太陽傷寒後麻黃湯就解決了。現本爲溼家,受到風寒,全身會浮腫。“脈浮而緊”代表表寒,“法當骨節疼痛”,看似麻黃湯證,現“反不疼,身體反重而酸”,這個“”就是溼,“其人不渴,汗出即愈”,溼盛者不會口渴,這個病得汗則解,這叫做風水,就是表面上看起來是麻黃湯證,其實病人本來裏面就有溼,本有裏溼的狀況又得到表寒時就會有這種現象。若開麻黃湯的話要加白朮去溼。

如果發汗太過,結果病人變成惡寒,這裏的惡寒不是表的惡寒。太陽病的惡寒是病人會感覺身體很怕冷,病人躺在那邊一直抖,摸他的身體卻是滾燙又無汗出,這就是麻黃湯證。如果病人喊“好冷好冷”,你摸他身體冰冰的,這是裏塞,就是裏面虛掉的寒,“惡寒者,此爲極虛”,是因爲“發汗得之”,發汗太過導致的。

如果病人是“渴而不惡寒者,此爲皮水。”皮水比風水更進一層,風水沒治好,水跑到三焦淋巴系統裏,不在皮膚表面了,故“不惡寒”,病人就會有口渴的現象。三焦遍佈全身,故“身腫而冷,狀如周痹”,全身不舒服,不見得是麻痹。

胸中窒,不能食,反聚痛”,三焦在臟腑的外圍,水停於此,呼吸不順暢,喫不下東西。

黃昏是陽入陰之時,清晨是陽出陰之時,陽入陰時被三焦裏的溼梗到,陽無法入陰,故“暮躁不得眠,此爲黃汗”。此段編列比較凌亂,這裏的黃汗是指三焦裏的水停留越來越多時,三焦本身黃色的營養會跑出來,流汗是黃色的,腋下易見,也是皮水的一種。

肺脹”,就是肺的呼吸系統出現可題,只要肺有問題,表症出現時一定會有咳嗽,寒時不渴,熱時渴,會忘記喝水的人裏寒很甚。肺脹時“其狀如腫,發汗則愈”,身上有水,利用發汗將之發掉,只要是屬於上焦的、肚臍以上的,發汗就會好。

有幾種情形不可發汗:“渴而下利,小便數者”,“”代表肺裏津液傷到,“下利”代表腸胃津液不夠,“小便數”代表津液在喪失。遇到不可發汗的水腫如何處理?蒲灰散是一種,還有一種是先補足津液(比如喫水梨、西瓜等)再去發汗。如果不該發汗時用了麻黃湯,病人會出現痙攣、小便濃稠,這時用人蔘、生薑、紅棗等增潤津液,讓津液慢慢回頭,也可以喫些水果。

裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水;假令小便自利,此亡津液,故令渴,越婢加術湯主之。

裏水,病更進一層,“脈沉”代表病在裏,水積在裏面,故“小便不利”,全身水腫。若“小便自利”,代表水有出處,人還是全身面目黃腫,我們就知道這個人裏虛掉了,所以說“此亡津液”也,因爲裏面津液不足,要用越婢湯加白朮。越婢湯在使用時病人一定有汗、喘氣、發燒,本有溼,故加術。如何知其本有溼?平時常常沒事肌肉關節痠痛,那就是汗水沒有透發,運動排汗就沒事。有汗、口渴、小便不利、肌肉痠痛就已經是越婢加術湯證了。

趺陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕,腹中痛,醫反下之,即胸滿短氣。趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消谷,小便數,今反不利,此欲作水。

當發現身體裏有寒溼時,趕快開溫陽利水的藥把寒溼排掉,否則會日久成腫瘤,所有婦科病源頭都是寒溼

趺陽脈”就是指衝陽脈,中醫講氣的地方。“當伏,今反緊”,正常的脈應該是伏脈,伏脈就是慢慢的跳,緩緩狀,正常的脈是緩脈。如果趺陽脈變緊,表示“本自有寒”,就是胃裏面已經有寒,這就容易造成疝氣、癥瘕等,子官裏面長硬塊就是瘕,中醫講的癥瘕就是指硬塊。“腹中痛”,一般就是裏寒已經很盛了,此時要開溫陽利水的藥,如桂枝、炮附子、白朮、茯苓等等。結果醫生攻下,而所有攻下的藥都是屬於比較寒涼的藥,病人腹中已經很寒了,又被攻下,就會出現“胸滿短氣”,變成下面更寒、上面陽又下不來的局面,結果吸氣時氣只能到胸部就吐出去,讓病人覺得胸腔脹滿,呼吸短促。簡言之就是應該用溫裏,結果誤用攻下了,就會水腫

趺陽脈當伏,今反數”,一個人準備要發生水腫之時,在正常胃脈的地方出現數脈,“本自有熱”,本來就有胃太熱的問題,所以オ會“消谷,小便數”,就是喫不飽,一般如果胃在過熱的狀況之下,應該小便出來很多才對,“今反不利”,結果現在反而沒有小便,“此欲作水”,由此就可以預知此人馬上要開始水腫了。

寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名日水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即爲水矣。

類似這樣的條辨,不用擔心看不懂,臨牀上沒有人這樣看病的。實質上是在講:

一個人若陽氣不夠,亦即素虛之人,運動完流汗時得到表風,汗水沒有排透,日積月累成積水,這都是虛症纔得到的。故平時要多運動,倪師提倡易筋經,跑步走路都是直線運動,是勞動,易筋經等練功纔是真正的運動。素虛之人平時喝喝桂枝湯,協調陰陽,固表能力會增強。常多夢、夢遺、盜汗、驚悸之人,桂枝湯再加龍骨、牡蠣。

方寸口脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,水不沾流,走於腸間。少陰脈緊而況,緊則爲痛,沉則爲水,小便即難。

這個條辨是講水病剛開始的現象,水病初期是陽脈“弦而緊”,寸口脈就是講心臟的脈,也就是心脈,廣義上指上焦。弦代表水,緊代表寒,就是上焦受寒,這裏不應該是“腸間”,而是“走於陽間”,水自然而然走到皮膚肌肉之間,這個就是水病之初脈象。水走腸間是己椒藶黃丸證。

我們隨時該保持肺陽很足,不然如果肺陽沒有辦法把皮膚上的水做汗而透發出來的時候,就會停積成風水。“少陰脈緊而沉,緊則爲痛,沉則爲水,小便即難”,這是指水病已經形成了,得到水病以後,腎臟功能會慢慢弱下去造成“少明脈緊而沉”,沉代表裏,緊代表寒,腎臟寒下來,排水系統出現問題,於是小便小不出來了,就成爲水腫病,這是麻黃附子細辛湯證。麻黃附子細辛湯是非常好用的利尿劑,它同時能夠壯腎陽,又可以去除肺寒。病會走裏,都是因爲表水沒有被治好,纔會慢慢入裏的。

脈得諸沉者,當責有水,身體重,水病脈出者死。

所有水病,都是沉脈,都是摸到骨邊才摸得到脈。因爲水很盛的時候,會把血脈壓在底下,造成血脈很低,這是正常發病的脈證。“脈出者死”,水病病人脈不沉反浮,就是脈症不符,癌症病人到末期都是脈都很大,陽不入陰,這是真陽要脫出的危證,因爲水病太久沒去掉,整個肌膚和肌肉都會壞死掉,這是很危險的症侯,中醫的觀念認爲:脈症不符就是危險。

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《金匱要略》筆記50|水氣病脈證並治第十四:水病的基本概念

注:文中涉及到的處方僅供學習交流,不作他用。

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