《金匱要略》筆記54|水氣病脈證並治第十四:處方(氣水/皮水/黃汗)

水之爲病,其脈沉小,屬少陰。浮者爲風,水者爲氣水,發其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯。

麻黃附子湯方

麻黃三兩 附子一枚 甘草二兩

上三味,以水七升,先煮麻黃去上沫,納諸藥煮取二升半,溫服八分,日三服。

杏子湯(方闕陳修園曰恐是麻黃杏仁甘草石膏湯)

脈沉小”,沉代表病在裏,小代表陽氣虛,屬少陰證。《傷寒論》裏講少陰證是“脈微細但欲寐",血脈系統被寒水包住,脈變得很小。

麻黃湯在經方里又稱爲“返魂湯”,病人陽不夠時用青龍硬把陽叫回來。這裏病人水病,裏陽不夠時用麻黃附子湯壯裏陽,利小便。脈浮代表病在表,用杏子湯發汗。杏子湯方缺失了,按照方義,倪師判斷爲麻黃杏仁甘草湯,而非麻杏甘石湯,麻杏甘石湯用於肺裏燥熱,有咳有喘時用,有表實汗透發不出來,咳黃痰,無胃口。麻杏甘石湯加上桂枝生薑紅棗就是大青龍湯,而這裏是水腫,怎麼會有喘咳。

可見,這一條辨裏一個是麻黃附子甘草湯,一個是麻黃杏仁甘草湯。用杏仁不用附子目的就是要壯肺,肺的胸陽不夠時,會被寒束住,而肺主皮毛,因此水會被阻在皮膚毛孔下。這個時候用麻黃將肺打開來發肺裏的汗,然後用杏仁把肺裏失去的津液補足,麻黃和杏仁等量用,所以這個杏子湯也是個利水的方子,即當病人“水之爲病”,脈爲浮時,宜杏子湯。

少陰證的主方是麻黃附子細辛湯,麻黃在這裏不是用來發汗而是利尿的,之所以能利尿是因爲陽,一個人陽虛時會積水。

浮者爲風,無水虛脹者爲氣水”,這個條辨講的是“無水”,沒有真正的積水病,病人是“虛脹“不是直正的水脹。所謂虛脹就是有脹悶感但是沒有水病,這種是屬於氣病,氣病會腫脹。氣脹跟水脹不一樣,水腫病人的皮膚和臉色一定會很光潤很亮,眼袋一定會膨起來,脈都會比較沉,有時候按到腫的地方就會凹陷下去一小洞,都是因爲有積水在裏面,水在裏面累積最明顯的表症是小便變得很少,然後喝水又很難過,喝不下去,病人也不會口渴,這是一般標準的水腫病症狀。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

蒲灰散方見消渴

水很重時纔會用到蒲灰散,一般用防己黃耆湯、防己茯苓湯、麻黃附子湯、麻黃杏子湯等都可以把水排掉,用到蒲灰散已是病人湯藥無法下肚了。

問日:黃汗之爲病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?

師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜耆芍桂酒湯主之。

黃耆芍藥桂枝苦酒湯方

黃耆五兩 芍藥 桂枝各三兩

上三味,以苦酒一升,水七升,相和煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日乃解。若心煩不止者,以苦酒阻故也。

流汗時跳入水中,冷水束到表,汗無法透發,汗離開汗腺後不會再回去,便停在皮膚下,日積月累滲入肌肉,“身體腫”,影響到三焦系統,三焦系統裏的營養無法去滋潤四肢,便滲透出來,所以流出來的黃色的汗,那是三焦的本色。

治黃汗有兩方,一個收斂,一個發散。表虛時用黃耆芍藥桂枝苦酒湯,是收斂方。

苦酒即醋,醋和芍藥均收斂,桂枝發散,桂芍等量用時,血液循環會加速,加速時加點醋收斂它,使之不傷正氣,只希望把堵塞的表汗去掉,重用黃耆清除未透發的汗,故能固表,配合桂芍,舊水被排掉,新水被運送到四肢,同時用酸醋把黃汗收回三焦。

七碗水加一碗醋,煮成三碗。“若心煩不止者”,是因爲醋喝太多了,藥停了就好了。

古代人得黃汗病的屬於勞力之人,多見於船伕,然現代社會也有黃汗病,出了大汗跳入泳池就是在製造黃汗,一熱一冷,日積月累,流出的汗是黃的,身體其他部位都不黃。此方一劑知,效果很好。

黃汗之病,兩脛自冷,假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮盜汗出者,此榮氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯,發熱不止者,必生惡瘡。若身重汗出已,輒輕者,久久必身潤,潤即胸中痛,又從腰以上汗出,下無汗,腰臗弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁,小便不利,此爲黃汗,桂枝加黃耆湯主之。

桂枝加黃耆湯方

桂枝 芍藥各三兩 甘草 黃耆各二兩 生薑三兩 大棗十二枚

上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力,溫取微汗;若不汗更服。

黃汗,實症用桂枝加黃耆湯,是發散方。

黃汗之病,兩脛自冷”,得到這類黃汗病的時候,其表症一樣是流汗多而且是黃色的,兩個膝蓋脛骨都很冷。“假令發熱”,假使膝蓋這邊是發熱的話,就是屬於歷節病,歷節代表裏面是寒溼的,跟黃汗沒有關係,黃汗病膝蓋是冰冷的。西醫講的尿酸過多就是痛風,這時候歷節是又紅又腫又痛又燙,這種熱到好像被熱水燙到的感覺,受不了的熱與電掣般的痛。如果是病人有熱證就是屬於歷節,不是我們現在要討論的,如果是脛冷纔是我們這裏的治症。

食已汗出,又身常暮盜汗出者”,喫飯後就流汗,黃昏的時候也會盜汗,“此榮氣也”,這表示病在血分。午後開始陰氣始盛陽氣始衰,黃昏時陽是要入陰的,與清晨相反,清晨的時候陰氣很盛,陽氣慢慢出來,所以人會醒過來。“暮盜汗”代表陽無法入陰。

若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯,發熱不止者,必生惡瘡”,甲錯就是皮膚很乾燥,有白色皮屑脫落。所有惡瘡均屬溼熱症,溼熱太盛。“若身重汗出已,輒輕者”,一流汗就很輕鬆,後面的條辨講的都是溼熱的症狀。這種黃汗是因爲表實無法得汗,造成三焦的水無法排出去,若能出汗,黃汗就不會發。

用桂枝湯發汗,用黃耆退黃,此黃非肝膽的陰黃,而是三焦的黃。常言到,黃耆補氣當歸補血,補什麼氣?氣就是水,讓水氣化靠黃耆。

黃汗的兩個處方都是汗水有問題,都靠黃耆,一個是發,一個是收,而黃耆是相同的。黃耆的作用是固表,同時不讓病再回頭。桂枝湯里加黃耆,桂枝、芍藥各三兩,黃耆只用二兩,主力是桂枝湯。歷節也會有黃的現象,膝蓋裏的風溼如果開刀拿出來看都是黃水,這是溼已經滲到關節裏面,不在三焦油網中。平常看到小孩子皮膚非常不好、非常粗糙,都可以開桂枝湯加黃耆。但是如果黃汗很嚴重,病人表又虛掉的時候,就必須要用桂枝芍藥苦酒湯。兩個處方最簡單的區分就是,一個是實症用的,一個是虛症用的。

腰以上汗出,下無汗”或“但頭汗出”,都代表身體內有溼,當有溼時趕快要把溼排掉,排溼的方法很多,白朮茯苓排溼,怕胃口大人會胖,用苦溫化溼,苦藥溫藥配合用,如烏梅丸。“但頭汗出”可用防己黃耆湯之類。

身疼重”代表表實,喫的食物變成營養後經脾的吸收送入三焦再供應到全身,表實後三焦的營養到表後透發不了,新的營養又一直在製造,結果堵在三焦油網裏。實際上,腰以上汗是被逼出來的,而非真正的表虛,正常人出汗是全身的。

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《金匱要略》筆記50|水氣病脈證並治第十四:水病的基本概念

注:文中涉及到的處方僅供學習交流,不作他用。

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