系統治療與諮詢—系統治療與設置7

七、暫時休息作爲過渡儀式:住院設置

        八、系統式反思:案例督導

“督導”具有“俯視”的意思。系統實踐者想要藉助督導“從上”或“如同在電視屏幕上”觀看自己與他人的互動,爲了觀察和評價自己的行爲所產生的考慮到和未考慮到的影響,以及想出接下來自己可能做出的行爲的改變。

每個系統督導的重要原則:

      ~由被督導者決定談論什麼時候可以停止,即使督導師自己也不同的意見。

      ~督導是嘗試產生有用的觀點 而非尋找真相。由被督導者決定,他覺得什麼有用。

        ~“生活已經夠難了,所以督導要輕鬆”:在系統督導中允許笑,允許講故事甚至開玩笑。

      案例督導中的主題應該是什麼?根據舒馬赫的觀點,督導應該製造出“差異的平衡”。

      現場督導。現場督導是督導師和督導小組一起坐在房間裏或昨在單向玻璃後面來把握治療過程,並給出觀察和建議,作爲反映小組或在治療間歇時進行討論。

        現場督導典型的做法是,在一開始進行預先談話,在沒有來訪者的情況下,瞭解被督導的治療師的訴求和一些重要的案例信息——常常是家譜圖和關於以前重要的和現在的治療師的概況,以及到目前爲止嘗試的解決方法。督導設置:

      ~  由治療師進行會談,督導師坐在他的後面。在會談過程當中,治療師會被打斷兩到三次,在家庭面前治療師從督導師那裏直接得到支持和新的想法。督導小組也坐在房間裏,在會談結束時給家庭一個簡短的反饋。

      ~治療師進行會談,督導師和兩到三名小組成員組成反映小組。在兩到三次的會談間歇(20到40分鐘後)反映小組交流他們的印象,家庭和治療師傾聽。

      ~治療師進行會談,小組包括督導師坐在隔壁房間通過單向玻璃觀察。觀察小組在會談結束前的間歇給治療師提供結尾干預或結尾建議。

        現場督導結束前,在沒有家庭的情況下進行一個事後的討論:對治療師提出反饋(“我發現,你今天特別……”),以及對於進一步行動的想法和啓發。

一位有抑鬱症的單親母親和兩個怒氣衝衝的處於青少年期的兒子,當一個兒子在治療室開始轉動攝像機鏡頭時,莫里納斯利用了這個情景。他拿着一個工具箱走進房間,把自己說成一位修攝像機的技術人員,他製造出一個戲劇性的場景並且沒有停下來,直到母親決定,她的兒子有義務一起來修攝像機。這花了很長時間才成功地修好了攝像機。這個過程使母親(在沒有任何人說出來的情況下)明白了,她能成功地讓她的兒子爲他的行爲承擔起責任。接下來的所有干預由治療師在治療室裏繼續進行,但是集中在這個焦點上。

      單向玻璃的利用創造了空間上的、情感上的和偶爾想象中的更多的距離,這對現實的情形是有幫助的。但是在會談的過程中看不到督導師,來訪者可能會感到等級的存在,並且會導致誤解(“他們在那裏說我們什麼?”)。有時督導師可以把他的干預直接“帶過來”,這比間接地對被督導的治療師進行干預更好。是否要坐在單向玻璃後面值得商榷。近幾年來,在整個專業領域和我們的工作中出現的一個明顯趨勢是,“督導師也坐在治療室裏”。機構中的現場督導工作改變了風格,形成了更多的透明性,每個人都能夠知道或者很容易獲悉,其他人在做什麼。結果通常是:相互之間的想象減少了,而更多的是相互具體的評論和相互的討論。

自從我們採用了反映小組之後,我們作爲諮詢師也必須在我們自己的團隊中更加開放,在我們的小組中我們的長處和弱點變得更加明確。我們相互能夠做出評論,並且能夠作爲治療師,在我們的能力發展和我們的效率方面進行更多的交流。(來自一項關於利用反映小組現場工作的經驗報告。)

      現場諮詢。

        在十分類似的現場諮詢中,督導師本人和來訪者系統及治療師共同進行會談,其中督導師與雙方談論,從每個人的觀點來看迄今爲止的治療過程中那些幫助較大的和幫助較小的方面,以及未來的工作步驟。

      尤其是在住院機構中值得一做的是,邀請每個來訪者,有時也包括其家屬,與整個團隊一起參加督導訪談。這不是關於他們的談論,而是同時與他們一起談論,通常會出現令人印象深刻的督導體驗。前提是,諮客自己願意(根據我們的經驗,超過一半的被詢問的來訪者對此非常感興趣)並且團隊不是要爲了戰勝和擺脫針對來訪者的消極情緒(“內心淨化的一去除壓力的”督導),而是要找到假設和新的解決辦法,並且尋求與來訪者系統達成新的一致(索解取向的督導)。

      錄像督導、角色扮演、雕像

        在錄像督導中,會把一次治療會談錄下來並在督導小組中對其進行分析。這種形式可以對單個的互動做微觀分析。通常會使用一些(通常兩到四個)來自不同談話階段的短片段,非常集中地來觀察來訪者系統中的,或來訪與治療師之間的互動模式。

      通過運用角色扮演中的案例重構來進行督導是比較間接的方式:小組成員根據一些要求扮演真實的來訪系統。在此,可以分析所觀察到的模式,利用頭腦風暴來思考替代性的行爲方式,並且在角色扮演中立即嘗試。角色扮演的好處在於,治療師已經看得很透徹,但是尚不完全知道他們如何將談話中的想法具體實踐出來。此外,它還有助於緩解對眼前危機談話狀況的恐懼。

      藉助雕塑進行督導是一種非常體驗取向的,同時較少具體化而更多象徵性的諮詢過程。它適合用於,使諮詢師在來訪系統中的立場透徹地表達清楚並且通過詢問角色扮演者來了解不同的來訪可能的願望。通過將症狀或問題在雕塑中表現出來,可以對它們的意義提出假設:它離誰近?治療師想把它擺在哪兒?家庭如何對問題的新位置做出反應?

      敘述性的督導。

      最後,最不直接的督導形式是在很多其他方法中最常用的一種形式:治療師講述,督導小組聽取並反饋自己的共鳴和想法。這種形式尤其適用於,圍繞治療師的情感反應和通過將很多信息聯繫在一起而發展出推動治療僵局的儘可能全面的假設,有時也會聯繫到治療師自己的人生經歷或生活狀況。

      敘述性的督導通過可視化的系統地圖,有助於解釋清楚不明確的任務狀態和複雜的問題系統。其中有幫助的提問有:

      ~誰是重要的轉診者,他本人有哪些觀點和興趣?他或她是如何加入到治療過程中的?

      ~這究竟是誰的問題?(是來訪的、案例提供者的、他的機構的……?)

      ~這裏發出了哪些“加入共同遊戲的邀請”,諮詢師在多大程度上變成了“系統的一部分?

      人們通過什麼可以看出模式被中斷了,並且根據什麼可以發現一種更加倚重解決辦法的取向,或是一種有成果的合作?

        在不同的子系統中是否有相似的模式(互補性的或對稱性的衝突升級、無助、竟賽、責任轉移)被描述?

        一種特別靈活的和節約時間的敘述性案例督導形式是“督導華爾茲”,如同華爾茲的四三拍,在此每個做法只有三步:用一個問題的形式提出一個訴求,其中要有“我”這個詞,小組成員輪流提出假設,然後做一個總結(再次用“我”這個詞),其中由案例提供者講出他獲得的想法。

        在沒有外部督導師時做案例督導

        當然,我們介紹的所有督導形式在沒有外部督導師的情況下也可以進行,只要對此有足夠的經驗,小組的動力學允許這麼做,並且整個過程有很好的結構性。對於我們來說最小的運作結構是,只有一位小組成員爲這些來訪者負責(如在門診或小組實踐中),可以按照以下做法:

      1.誰想介紹案例,誰就從小組中選出一位作爲主持人,由他負責,使被督導者在最後能夠得到他在一開始提出的問題的答案。主持人要注意規定的時間(打斷、推動、結束)、開始和結束提問階段以及提出假設階段,並且可能會問被督導者,這個督導過程對他是否有用。

      2.對於被督導者的訴求要進行非常確切的詢問,對此有時他自己也是在晚期階段才真正弄清楚。

        3.對問題做出描述,有時通過家譜圖、網絡圖或會談的錄音、錄像片段等更加直觀的方法。主持人要注意,在這個階段還不要提出任何假設和解決建議。

        4.敘述和詢問暫時告一段落。現在所有的小組成員要對問題的背景提出儘可能多種多樣的假設和好的解決辦法的條件。被督導者不參與,只是傾聽。主持人要注意避免做出貶低,並且不要使被督導者因爲過多的假設而感到手足無措。

        5.由被督導者選出,所發展出的哪些想法看起來對他是有幫助的並且是合適的,還有哪些問題沒有找到答案。

        6.根據需要還可以通過不同的方法繼續工作:利用雕塑來更加形象地理解系統的背景;通過頭腦風暴收集下一步行動的解決辦法;通過角色扮演來實踐性地嘗試干預的想法。

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