電子病歷(EMR)數據組與數據元、數據集標準

電子病歷基礎模板是用於指導臨牀文檔數據創建的形式和方法。制定電子病歷基礎模板的目的是用標準化的數據組,根據電子病歷信息模型以及各類醫療服務活動(衛生事件)的業務規則,用數據元允許值約束後生成各類實際應用的臨牀文檔(業務活動記錄)。一個電子病歷基礎模板可對應一個或多個臨牀文檔,是電子病歷信息模型的應用實例。其基本構件是可重用的數據組和數據元值域。針對醫療服務中與電子病歷相關的 15 類、57 項業務活動記錄(不包括健康體檢記錄和法定醫學證明及報告兩類記錄,採用健康檔案數據標準),產生電子病歷基礎模板 17 個。
 
1)數據組標準
數據組是將相關數據元聚集、形成的一種複合的數據結構,可以只包括數據元,也可以具有層次性結構、包含嵌套的數據組及數據元。數據組通過其中的數據元標準化賦值而獲得規範定義。數據組是構成臨牀文檔的基本單元,標準化數據組的重用是實現臨牀文檔規範化的主要途徑之一。
 
2)數據元標準
數據元是電子病歷數據標準化的最小單元,包括簡單數據元(存在於有明確邊界的複合數據結構之外)和複合數據元(作爲一個符合數據結構的成員之一)兩種類型,二者的區別取決於語境。數據元的命名以及相關屬性定義必須符合統一的標準化規則,才能進行無歧義的信息交換和協調運作。
 
3)數據集標準
電子病歷基礎模板數據集標準是對電子病歷基礎模板中所包含的各數據組和數據元,按照統一的屬性描述規則進行有關限制性說明,包括數據元及數據元值域代碼標準。一個基礎模板一般對應一個數據集,共制定 19 個電子病歷基礎模板數據集標準(其中住院病程記錄基礎模板對應 3 個數據集)
 
 
 
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