什麼是EMR?爲什麼要以電子病歷(EMR)爲核心,建設醫院信息集成平臺?

  一個完善的醫院信息系統通常由上百個子系統組成,牽涉衆多的專業領域。這麼龐大的系統需要非常專業化的軟件開發分工,整合不同廠商有特色的專業系統是醫院信息系統的發展趨勢。
 
      電子病歷是現代醫療機構臨牀工作開展所必需的業務支撐系統,也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。電子病歷建設是實現區域範圍以居民個人爲主線的臨牀信息共享和醫療機構協同服務的前提基礎。不僅能保證健康檔案“數出有源”,還能有助於規範臨牀路徑、實現醫療過程監管,促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。醫院信息平臺應以電子病歷爲核心和基礎,圍繞電子病歷開展建設。
 
  醫院信息化需以電子病歷爲核心。以電子病歷爲核心進行臨牀信息系統的統一規劃,使之覆蓋患者整個診療過程中的所有醫療業務;實現電子病歷信息共享的充分、及時和正確,基於標準化的電子病歷,確保合適的信息在合適的時機到達合適的地方;通過對電子病歷信息的綜合利用,結合循證醫學、診療規範、臨牀路徑等知識,輔助醫生選擇最適宜的技術達到最好的醫療效果,使醫療服務對象獲得最佳的治療品質,從而提高醫療服務質量。
 
  • 從業務開展來看:臨牀業務是醫院的主要業務,而電子病歷是臨牀業務數據的源頭,只有當醫生開出處方處置單後,其他業務纔開始配合運作。電子病歷不僅是臨牀業務的核心,也是醫院收費的依據。
  • 從活動流程看:醫院的各種流程都是圍繞以病人爲中心來制定的,電子病歷也就成爲各種流程的核心。
  • 從信息流轉上看:醫院所有服務都是圍繞病人開展的,產生的信息主要集中在電子病歷上,電子病歷成爲醫院各部門之間信息交換的載體和橋樑,同時也是信息的交匯處。

 

  所以,建立以病人爲中心,以電子病歷爲核心,圍繞與電子病歷相關的診療業務、管理業務以及支撐體系,通過醫院信息平臺促進信息資源在臨牀醫療和管理運營中的高效利用,進而提高醫療質量、減少醫療問題、降低醫療成本、優化資源配置、提高醫療效率。
 
  電子病歷(EMR)的核心作用是什麼?
 
電子病歷貫穿整個醫療過程,完整集中地記錄了各種醫療服務者下達的醫療指令及執行結果,並被診療過程的各個環節使用,具有高度的共享性,是醫院信息系統的核心。
 
(1)電子病歷貫穿整個醫療過程
在醫療業務活動中,臨牀服務者是醫療指令的發出者,電子病歷作爲各種醫療指令的載體,把與服務對象相關的各種信息及醫療指令信息傳送給相關的醫療服務機構與醫療服務者,從而驅動各醫療服務可以準確、快速的執行。
 
(2)電子病歷是高度共享的醫療數據
爲了使醫療活動可以準確、快速地進行,醫療服務者不但要接收到清晰的醫療指令信息,還需要掌握服務對象相關各方面信息;因此要保證數據信息的高效利用,達到一處採集多處利用;使用電子病歷是實現醫療數據得到最大限度共享的手段。
 
(3)電子病歷是醫療過程的完整記錄
臨牀服務者除了利用電子病歷下達醫療指令,還需要了解服務對象進行相關醫療活動情況;各醫療服務者通過電子病歷去記錄服務對象在醫療活動中的情況及結果,讓臨牀服務者掌握服務對象的各種情況。
 
  電子病歷(EMR)的內容是什麼?
 
(1)基本概念
電子病歷是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨牀診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨牀信息資源。“醫院信息系統”是醫療機構日常工作開展所依賴使用的綜合性業務應用系統,其信息管理功能涉及臨牀診療、藥品管理、物資管理、經濟管理、醫院統計和綜合管理等各類業務活動。電子病歷不等同於“醫院信息系統”,它是重點針對個人在醫療機構接受各類醫療服務的過程中產生的臨牀診療和指導干預信息的數據集成系統,是“醫院信息系統”的有機組成部分。
 
(2)體系架構
電子病歷主要由醫療機構負責創建、使用和保存,是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求並非全部,具有高度的目的性和抽象性,是電子病歷在概念上的延伸和擴展。電子病歷的系統架構符合健康檔案系統架構的時序三維概念模型,是健康檔案系統架構在醫療服務領域的具體體現。
 
(3)基本內容
根據電子病歷的基本概念和體系架構,電子病歷的主要內容由:門(急)診電子病歷、住院電子病歷和其他醫療電子記錄(包括病歷概要、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等)基本醫療服務活動記錄構成。
1)病歷概要。病歷概要的主要記錄內容包括:患者基本信息、基本健康信息、衛生事件摘要、醫療費用記錄。
2)病歷記錄。按照醫療機構中醫療服務活動的職能域劃分,病歷記錄可分爲:門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄和健康體檢記錄等三個業務域。
3)轉診記錄。指醫療機構之間進行患者轉診(轉入或轉出)的主要工作記錄。
4)法定醫學證明及報告。指醫療機構負責向服務對象簽發的各類法定醫學證明信息,或必須依法向有關業務部門上報的各類法定醫學報告信息。主要包括:出生醫學證明、死亡醫學證明、傳染病報告、出生缺陷兒登記等。
5)醫療機構信息。主要指負責創建、使用和保存電子病歷的醫療機構法人信息。
 
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