ARDS患者如何進行肺復張

本文是學習了周建新教授的視頻之後的筆記，重點闡述了ARDS的生理變化、肺復張的方法以及研究成果。

ARDS(Acute Respirotary Distress Syndrome)中文稱“急性呼吸窘迫綜合症”，是一種病死率較高的呼吸系統疾病。此患者主要有三種病理特徵：

重力依賴區過度萎縮。此部分肺泡由於受到肺組織重力的壓迫，往往處於嚴重萎縮的情況，無法參與通氣；針對此需要使用肺復張使萎縮的肺泡張開，並利用PEEP維持張開狀態。
非重力依賴區過度膨脹。此部分肺泡存在着過度膨脹的危險，針對此要利用小潮氣量防止肺泡過度膨脹。
中間區域的半張不張狀態。此部分肺泡在吸氣時張開，呼氣末閉合，跟隨呼吸週期頻繁的開合導致剪切傷，針對此要選擇合適的PEEP，維持該部分肺泡持續張開。

本文中重點介紹肺復張(Recruitment Maneuver, RM)的方法。

肺復張就是利用某種方法使萎縮的肺泡重新張開，因此其對於ARDS患者的治療具有重要的作用。它的主要效果有改善氧合、降低呼末二氧化碳、提高肺部順應性。有限的研究結果表明肺復張能夠降低ARDS病死率，但是還需要大樣本的研究結果進行證明。

嘆息sigh：嘆息一般與通氣模式結合在一起，可以設置通氣一段時間後進行一次嘆息。有研究表明，在PSV模式下整合嘆息，每1min進行30cmH2O壓力持續3s的嘆息，發現呼氣末肺容積增加。
持續性膨脹：在通氣模式下，一般是PCV和CPAP模式，進行持續高壓復張肺泡。CPAP下常用的兩個40：40cmH2O，持續40s。在PCV模式下，可設置Pinsp=40cmH2O,PEEP=20cmH2O,RR=10,I/E=1:1,持續通氣2分鐘。然而這種持續性膨脹對循環影響較大，副作用明顯。
階梯式膨脹：爲了降低持續性膨脹的副作用，臨牀上有使用階梯式膨脹的方法，即逐漸增加PEEP，然後再逐漸降低PEEP。
機械通氣模式：利用APRV和HFOV模式也可以進行肺復張操作，相對而言APRV更合適一些，其高壓階段保持肺復張，低壓階段防止過度膨脹，有研究結果表明APRV模式對於ARDS患者有更好的轉歸效果。
俯臥位通氣：臨牀上發現俯臥位通氣，對ARDS轉歸也有改善。

在進行RM的時候，要注意進行患者狀況的檢測，包括肺復張效果監測和安全性檢測。

RM之後，要選擇合適的PEEP維持復張肺泡的打開，具體PEEP的滴定方法下次再進行學習總結。

【完】

祝楓
2019-04-28於深圳