“一江煙水照晴嵐，兩岸人家接畫檐”、“千里鶯啼綠映紅，水村山郭酒旗風”……文人墨客留下的千古名句，爲我們描繪了長三角地區靜謐、繁榮、和諧的人居圖景。
時光流轉，千年不易。如今，長三角地區依然是中國經濟社會最有活力的區域。2018年11月5日，首屆中國國際進口博覽會開幕式上，習近平主席宣佈將長三角一體化發展上升爲國家戰略。當年，三省一市（江蘇省、浙江省、安徽省和上海市）共同編制了《長三角一體化三年行動計劃》，將公共服務領域的“健康一體化”作爲長三角一體化發展的重點工作之一。
近日，在上海舉行的第八期上海市醫藥衛生體制改革研究成果轉化培訓班上，來自上海市衛生和健康發展研究中心的張曉溪博士，代表課題組首次發佈了課題報告《長三角區域衛生髮展比較研究》。《研究》旨在通過建立科學衡量地區間衛生髮展水平的循證標準，明確三省一市各自衛生髮展的優先重點與長短板，以期各地通過“比學趕幫”的方式攜手發展，打造健康中國的長三角一體化標杆。
《研究》從需求、結構、過程和結果四個維度，結合各地自身發展的縱向比對，以及四地橫向比對的兩個角度，對三省一市的經濟水平、人口狀況、疾病情況、衛生投入、醫療保障、醫療服務、醫療費用等數據進行梳理、分析和評估。
以下，我們根據《研究》的主要數據，以圖表+說明的方式，概述三省一市在醫藥衛生各項指標上的異同，供讀者借鑑。
上海已經進入超老齡化、江蘇進入深度老齡化
長三角三省一市經濟水平和人口狀況存在較大差異。2017年，上海人均GDP（12.46萬元）是安徽（4.42萬元）的近3倍。人口密度上海（3814人/平方公里）是第二名江蘇（749人/平方公里）的近5倍。此外，上海已經進入超老齡化、江蘇進入深度老齡化階段。
這一經濟與人口背景，對健康長三角的發展帶來巨大影響。
第一，人口老齡化、慢性非傳染性疾病已成爲醫藥衛生領域的兩大新挑戰，這使得傳統的醫藥衛生理念必須向更廣義的國民健康戰略推進；
第二， 長三角的“一體化”有別於京津冀的“協同發展”、粵港澳的“深化合作”，更需要“你中有我、我中有你”的真正融合。區域內的經濟人口狀況差異帶來的醫療資源供給與需求差異，將會增加長三角“一體化”的整合難度。
每萬人口（常住）全科醫師數量浙江最高
隨着分級診療改革的持續推進，基層醫療能力的提升越來越成爲關鍵，全科醫生的發展也備受關注。
按照分級診療的理想規劃，患者看病的第一步是找全科醫生，一些常見病通過基層醫療機構的全科醫生解決；若全科醫生不能解決問題，再由其上轉到上級醫院，聯繫專科醫生繼續治療。
從上圖的數據可以看出，以每萬人口（常住）全科醫師數量指標爲例，浙江最高，滬蘇大致相當，安徽最低（浙江超過安徽的3倍）。
此外，三省一市每千人口（常住）執業（助理）醫師與國際水平相當，滬蘇浙均超過日美；但每千人口（常住）註冊護士與日美差距較大，醫護比嚴重失調。
江蘇、安徽民營醫院發展較好 上海有待提高
安徽省在鼓勵社會辦醫方面一直走在全國前列。據媒體報道，2018年安徽省全省民營醫院佔比近70%。2019年3月，安徽省衛健委進一步發佈了《關於印發安徽省醫療聯合體綜合績效考覈工作實施方案（試行）的通知》，明確將民營醫院參與醫聯體納入衛健委和醫聯體的績效考覈之中。這些舉措預期將對安徽民營醫院的發展帶來政策空間。
安徽政府衛生支出佔財政支出的比例較高 社會籌資能力較弱
上海、江蘇、浙江三地政府衛生支出佔衛生總費用比例均爲21-22%左右。安徽政府衛生支出佔比明顯高於其他地區，其政府衛生支出佔財政支出的比例也相對較高，相比之下社會籌資能力相對較弱。
滬蘇浙皖健康險保費收入快速增長
長三角三省一市健康險保費均呈快速上漲趨勢。健康險保費的快速上漲，表明該區域居民健康意識有所加強。
“騰籠”效果顯著 ，“換鳥”喜憂參半
對比2014年和2017年醫保“騰籠換鳥”的效果，可以發現，“騰籠”效果是顯著的，而 “換鳥”卻喜憂參半。一方面，取消藥品加成，藥佔比從40%降至30%；另一方面，以浙江爲代表的地區在調整醫療服務項目價格方面收穫成效，醫務性收入佔比有所提高。然而同時也應看到，在打開籠子之時，也有“壞鳥”混入，如，以安徽爲代表的地區，檢查化驗佔比、衛生材料收入佔比明顯提高。
區域整體水平高，內部發展不均衡
《研究》展示了人均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率與甲乙類法定報告傳染病發病率方面的衛生髮展結果。從數據中可以發現，三省一市健康結果區域差異明顯。
浙江省衛生髮展效率較高，但人均期望壽命低於全國平均；上海市人均期望壽命最高，但結直腸癌及先天性疾病造成的壽命損失年高於全國平均。各地疾病譜呈現明顯異質性，要求在建立健康長三角時要因地制宜、精準施策。
醫療保險覆蓋人羣廣，醫保基金結餘相差明顯
《研究》發現，三省一市醫療保險人羣覆蓋率超95%，但各類保險收入佔公立醫療機構醫療收入比例僅約50%。這其中還存在着重大疾病自付比例高、城鎮職工保障水平高於城鄉居民等問題不平等、不合理的問題。
進一步分析四地職工醫保發現，2010-2017年四地職工醫保均有結餘，到2017年地方差距明顯。
上海2017年城鎮職工基金累計結餘是當年支出的3倍（上海市小城鎮醫療保險於2016年並於城鎮職工基本醫療保險，一次性撥付144.6億元，分攤計入2016-2021年收入），可見保險使用的合理性是上海面臨的突出問題。
一市龍頭帶動、三省各揚其長
從上述分析可以看出，三省一市雖各有優勢、各有特色，但區域差異明顯。
發展經濟學家赫希曼（Albert O. Hirschman）提出過著名的“極化——涓滴”理論，來解釋經濟發達區域與欠發達區域之間的經濟相互作用及影響。
在經濟發展初期，資源稟賦更好的較發達地區會從相對欠發達地區吸引資源，從而形成區域發展的極化點（如上海、北京），加劇區域不平衡。但長期來看，發達地區的發展將帶動欠發達地區的經濟增長，最終使得發達地區對欠發達地區的“涓滴效應”大於“極化效應”，促進區域經濟的平衡發展。
這一理論在醫療衛生領域的資源配置中同樣有效。
我們看到，三省一市已從原先自下而上、碎片化的零星合作，逐步進展到自上而下、系統性的統籌佈局，目前已在醫療治療控制、醫療健康信息、傳染病聯防聯控、血液應急保障、跨地大型活動等方面建立了合作機制，簽約開展大小合作項目近200個。這些工作爲打造健康長三角奠定了很好的基礎。
“一市龍頭帶動、三省各揚其長、尋求平衡共建共享”，與習近平主席2018年4月關於長三角一體化發展的批示統一思想結合，應該成爲長三角健康一體化的行動綱領。而作爲長三角健康一體化的先行者，上海在2018年7月出臺《關於推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》,推動健康服務業集聚化、融合化、特色化、高質量發展。
編後：“區域衛生髮展比較研究理論探索與實證分析”是第八期上海市醫藥衛生體制改革研究成果轉化培訓班的主題。國家衛健委規信司發展規劃處處長桂熠、上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林、復旦大學公共衛生學院教授應曉華，以及來自上海、四川、天津等地衛健研究領域的專家作爲特邀講師授課，超過120名來自行業行政機構、高校及科研院所、醫療衛生機構的相關專家學者參加。（作者張麗敏系健聞智庫首席研究員， 張曉溪繫上海市衛生和健康發展研究中心博士）
文｜八點健聞，作者｜張麗敏、張曉溪