《金匮要略》笔记54|水气病脉证并治第十四:处方(气水/皮水/黄汗)

水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,水者为气水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方

麻黄三两 附子一枚 甘草二两

上三味,以水七升,先煮麻黄去上沫,纳诸药煮取二升半,温服八分,日三服。

杏子汤(方阙陈修园曰恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)

脉沉小”,沉代表病在里,小代表阳气虚,属少阴证。《伤寒论》里讲少阴证是“脉微细但欲寐",血脉系统被寒水包住,脉变得很小。

麻黄汤在经方里又称为“返魂汤”,病人阳不够时用青龙硬把阳叫回来。这里病人水病,里阳不够时用麻黄附子汤壮里阳,利小便。脉浮代表病在表,用杏子汤发汗。杏子汤方缺失了,按照方义,倪师判断为麻黄杏仁甘草汤,而非麻杏甘石汤,麻杏甘石汤用于肺里燥热,有咳有喘时用,有表实汗透发不出来,咳黄痰,无胃口。麻杏甘石汤加上桂枝生姜红枣就是大青龙汤,而这里是水肿,怎么会有喘咳。

可见,这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤,一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺,肺的胸阳不够时,会被寒束住,而肺主皮毛,因此水会被阻在皮肤毛孔下。这个时候用麻黄将肺打开来发肺里的汗,然后用杏仁把肺里失去的津液补足,麻黄和杏仁等量用,所以这个杏子汤也是个利水的方子,即当病人“水之为病”,脉为浮时,宜杏子汤。

少阴证的主方是麻黄附子细辛汤,麻黄在这里不是用来发汗而是利尿的,之所以能利尿是因为阳,一个人阳虚时会积水。

浮者为风,无水虚胀者为气水”,这个条辨讲的是“无水”,没有真正的积水病,病人是“虚胀“不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病,这种是属于气病,气病会肿胀。气胀跟水胀不一样,水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮,眼袋一定会膨起来,脉都会比较沉,有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞,都是因为有积水在里面,水在里面累积最明显的表症是小便变得很少,然后喝水又很难过,喝不下去,病人也不会口渴,这是一般标准的水肿病症状。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

蒲灰散方见消渴

水很重时才会用到蒲灰散,一般用防己黄耆汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、麻黄杏子汤等都可以把水排掉,用到蒲灰散已是病人汤药无法下肚了。

问日:黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?

师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜耆芍桂酒汤主之。

黄耆芍药桂枝苦酒汤方

黄耆五两 芍药 桂枝各三两

上三味,以苦酒一升,水七升,相和煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。

流汗时跳入水中,冷水束到表,汗无法透发,汗离开汗腺后不会再回去,便停在皮肤下,日积月累渗入肌肉,“身体肿”,影响到三焦系统,三焦系统里的营养无法去滋润四肢,便渗透出来,所以流出来的黄色的汗,那是三焦的本色。

治黄汗有两方,一个收敛,一个发散。表虚时用黄耆芍药桂枝苦酒汤,是收敛方。

苦酒即醋,醋和芍药均收敛,桂枝发散,桂芍等量用时,血液循环会加速,加速时加点醋收敛它,使之不伤正气,只希望把堵塞的表汗去掉,重用黄耆清除未透发的汗,故能固表,配合桂芍,旧水被排掉,新水被运送到四肢,同时用酸醋把黄汗收回三焦。

七碗水加一碗醋,煮成三碗。“若心烦不止者”,是因为醋喝太多了,药停了就好了。

古代人得黄汗病的属于劳力之人,多见于船伕,然现代社会也有黄汗病,出了大汗跳入泳池就是在制造黄汗,一热一冷,日积月累,流出的汗是黄的,身体其他部位都不黄。此方一剂知,效果很好。

黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此荣气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。若身重汗出已,辄轻者,久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上汗出,下无汗,腰𣎑弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。

桂枝加黄耆汤方

桂枝 芍药各三两 甘草 黄耆各二两 生姜三两 大枣十二枚

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温取微汗;若不汗更服。

黄汗,实症用桂枝加黄耆汤,是发散方。

黄汗之病,两胫自冷”,得到这类黄汗病的时候,其表症一样是流汗多而且是黄色的,两个膝盖胫骨都很冷。“假令发热”,假使膝盖这边是发热的话,就是属于历节病,历节代表里面是寒湿的,跟黄汗没有关系,黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风,这时候历节是又红又肿又痛又烫,这种热到好像被热水烫到的感觉,受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节,不是我们现在要讨论的,如果是胫冷才是我们这里的治症。

食已汗出,又身常暮盗汗出者”,吃饭后就流汗,黄昏的时候也会盗汗,“此荣气也”,这表示病在血分。午后开始阴气始盛阳气始衰,黄昏时阳是要入阴的,与清晨相反,清晨的时候阴气很盛,阳气慢慢出来,所以人会醒过来。“暮盗汗”代表阳无法入阴。

若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮”,甲错就是皮肤很干燥,有白色皮屑脱落。所有恶疮均属湿热症,湿热太盛。“若身重汗出已,辄轻者”,一流汗就很轻松,后面的条辨讲的都是湿热的症状。这种黄汗是因为表实无法得汗,造成三焦的水无法排出去,若能出汗,黄汗就不会发。

用桂枝汤发汗,用黄耆退黄,此黄非肝胆的阴黄,而是三焦的黄。常言到,黄耆补气当归补血,补什么气?气就是水,让水气化靠黄耆。

黄汗的两个处方都是汗水有问题,都靠黄耆,一个是发,一个是收,而黄耆是相同的。黄耆的作用是固表,同时不让病再回头。桂枝汤里加黄耆,桂枝、芍药各三两,黄耆只用二两,主力是桂枝汤。历节也会有黄的现象,膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水,这是湿已经渗到关节里面,不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙,都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重,病人表又虚掉的时候,就必须要用桂枝芍药苦酒汤。两个处方最简单的区分就是,一个是实症用的,一个是虚症用的。

腰以上汗出,下无汗”或“但头汗出”,都代表身体内有湿,当有湿时赶快要把湿排掉,排湿的方法很多,白术茯苓排湿,怕胃口大人会胖,用苦温化湿,苦药温药配合用,如乌梅丸。“但头汗出”可用防己黄耆汤之类。

身疼重”代表表实,吃的食物变成营养后经脾的吸收送入三焦再供应到全身,表实后三焦的营养到表后透发不了,新的营养又一直在制造,结果堵在三焦油网里。实际上,腰以上汗是被逼出来的,而非真正的表虚,正常人出汗是全身的。

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注:文中涉及到的处方仅供学习交流,不作他用。

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