徐智醫典專家團
北京大學第三醫院主任醫師
北京大學第三醫院普通外科副主任；中華醫學會外科學分會膽道外科學組委員；《中華消化外科雜誌》特邀編委
膽囊壁向膽囊腔內突起或隆起性病變
一般無症狀，多在體檢超聲檢查時發現
有臨牀症狀和惡變傾向的息肉須手術治療
多爲良性疾病，少數可發生惡變或是惡性
疾病定義
膽囊息肉（gallbladder polyps）是指起始於膽囊壁、向膽囊腔內突出或隆起的病變。由於此類病變在術前只能在超聲檢查下才能看得見，且多無臨牀症狀，屬很多疾病的統稱，且難以在術前進行良、惡性的定性，因此常稱之爲“膽囊息肉樣病變”。（polypoid lesion of gallbladder，PLG）
流行病學
國內報道膽囊息肉在健康人羣的發生率爲1%～10%，男性稍多於女性。據2017年歐洲多學會聯合指南顯示，膽囊息肉的發病率約爲0.3%～9.5% 。約有5%的膽囊息肉認爲是腫瘤性息肉，也就是具有癌變的傾向。
疾病類型
從病理學角度，可將膽囊息肉分爲非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩大類，以良性病變居多。
也可以按照腫瘤是否惡變或有否惡變傾向分爲：
1. 早期膽囊癌約佔2%。
2. 有惡變傾向的病變包括腺瘤和腺肌症，佔8%；其中腺瘤癌變率較高。
3. 無惡變傾向的病變 主要包括膽固醇息肉或稱爲膽固醇沉積症（約佔85%）、增生性息肉、炎性息肉（又稱爲肉芽組織性息肉）、纖維性息肉、淋巴樣息肉、混合性息肉及腺瘤樣增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、組織異位症等（共8%）。以膽固醇沉積症最多見。
參考資料
[1]
人衛第九版《外科學》（2018年）.
[2]
趙玉沛，等.外科學第三版[M].北京:人民衛生出版社,2015.
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病因
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北京大學第三醫院普通外科副主任；中華醫學會外科學分會膽道外科學組委員；《中華消化外科雜誌》特邀編委
由於膽囊息肉是很多膽囊疾病的統稱，故病因各異。
基本病因
膽囊息肉或許與如下因素相關：
膽固醇代謝不良
膽固醇異常可能導致膽囊膽固醇息肉的發生。
慢性炎症
慢性炎症可能會導致炎性息肉。刺激可以使膽囊黏膜增生，突出而形成炎性息肉。
有一種黃色肉芽腫性炎症，有學者認爲可能是膽囊上皮增生和肌層肥厚的特殊結構（R-A竇）被濃縮的膽汁與黏液所堵塞，逐漸膨脹甚至破裂，R-A竇內的膽汁和黏液進入臨近組織引起炎症反應，同時膽汁又降解爲不溶性的膽固醇和脂質，使組織細胞彙集增多，從而形成黃色肉芽腫。
誘發因素
研究提示，年齡雖然不會直接導致膽囊息肉的發生，但與發病也存在一定關聯，50歲及以上者發病率相對較高。
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症狀
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大多數患者沒有症狀，有些患者會出現一些不典型的症狀，如上腹部偶爾疼痛、噁心、嘔吐等。
臨牀表現
膽絞痛
主要表現爲右上腹不適、右上腹或隱痛，甚至表現爲右肩部放射痛，後背放射痛等，以進油膩食物後加重，用解痙藥可以緩解症狀。
醫生查體時可發現右上腹或上腹部的輕度壓痛，常無反跳痛，亦無腹膜炎的表現。
慢性膽囊炎的表現
除膽絞痛外，還可以出現噁心、嘔吐、厭油膩、腹部脹滿、腹瀉、消化不良等消化道症狀。
急性膽囊炎的表現
有時患者會病情加劇，出現全身乏力、不適、發熱等全身炎症反應，還可以出現梗阻性黃疸的臨牀表現，尿黃或尿色加深，全身皮膚、鞏膜黃染等。
同時，患者可能出現消化道症狀，如惡性、嘔吐、腹脹、食慾不振、厭油膩、肩部或背部放射痛等；局部表現上腹或右上腹的疼痛，腹脹。
醫生查體時可發現上腹侷限性腹膜炎，如壓痛、反跳痛和肌緊張，並出現特有的Murphy徵陽性，即手拇指頂住右肋緣和腹直肌外緣的交角下方、患者主動呼吸，如果炎症增大的膽囊壁觸及手指，就會出現保護性的呼吸暫停。
特殊表現
一些特殊類型的膽囊息肉，如黃色肉芽腫性息肉，當炎症侵犯膽囊周圍組織（包括胃、十二指腸、橫結腸、膽管等），可能會形成各種形式的粘連、內瘻、腸梗阻或消化道出血等表現。
膽囊異位胰腺可以表現爲血、尿澱粉酶增高等膽源性胰腺炎的臨牀表現。
膽囊異位肝臟可以出現右上腹痛、膽道出血、組織炎症、脂肪變性、膽汁淤積甚至肝硬化等。
膽囊異位胃腸黏膜可有分泌功能，可以產生炎症和潰瘍等。
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就醫
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當患者無臨牀症狀，無惡變危險因素，醫生會建議患者追蹤觀察。如果息肉不再增長，保持穩定，定期超聲檢查即可。
就診科室
肝膽外科、普通外科、消化內科
相關檢查
醫生大多建議患者接受超聲檢查。該檢查無創、方便易行、廉價、對膽囊息肉的診斷爲首選檢查，尤其對膽固醇沉積症、膽囊腺肌症等，都有獨特的影像顯示，是常規體檢、隨訪的必備設備。
當懷疑有膽囊腺瘤或膽囊腺肌症，甚至膽囊癌時，醫生會安排強化CT幫助瞭解腫瘤的確切大小、血供情況、周圍淋巴結的情況、腫瘤組織與膽囊壁、周圍肝組織之間的關係，以幫助診斷和進行鑑別診斷。
有時醫生也會安排磁共振胰膽管成像（MRCP）瞭解膽囊、膽囊管和肝內外膽管有否變異、有否其他膽道疾病等，以幫助和進行鑑別診斷。
鑑別診斷
膽囊結石
膽囊息肉最需與膽囊結石相鑑別，有時膽囊息肉可以和膽囊結石並存，且臨牀表現相仿，無法從臨牀表現上進行鑑別。
需要靠超聲檢查進行鑑別診斷，最主要的特殊鑑別點是：膽囊結石多表現爲強回聲、後方有聲影、且隨體位移動，而膽囊息肉多表現爲低迴聲、無聲影，且不隨體位移動。
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎從臨牀表現上易於和膽囊息肉混淆，主要靠超聲檢查或CT檢查進行診斷和鑑別診斷。
慢性膽囊炎的超聲檢查影像學特徵是膽囊壁增厚，且爲瀰漫性增厚，黏膜像完整，無中斷。也有膽囊壁侷限性增厚的情況，但黏膜像一定是完整的，無中斷。
膽囊癌
膽囊癌早期也無明顯的臨牀表現，等到腫瘤長大，堵塞膽囊頸部或膽囊管，或侵犯膽總管或周圍組織如肝臟、胃、十二指腸或結腸時，則出現相應的臨牀症狀和體徵，如急性膽囊炎、急性膽管炎、梗阻性黃疸、消化道梗阻等。
從超聲檢查看，膽囊癌的主要影像特徵是：腫塊較大、基底較寬、與膽囊壁界限不清、黏膜中斷、甚至侵犯膽囊壁、有血流信號等。
其他
當發生膽囊內膽汁淤積時，膽囊過度充盈，排空障礙，超聲影像特點爲，與膽囊壁無關的不定型有回聲物，無聲影，改變體位移動緩慢，有懸浮或漂移感等。
還有一些少見的膽囊變異，如膽囊摺疊等，需與膽囊息肉相鑑別。
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治療
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膽囊息肉以外科治療爲主，但並不是所有的患者都需要接受手術治療。醫生會根據超聲檢查結果，結合患者病情進行綜合評估，做出治療決策，決定是否進行手術切除。
急性期治療
如果膽囊息肉出現了急性膽囊炎，膽管炎，膽源性胰腺炎，需按照不同的疾病急診治療原則進行。
一般治療
主要是針對膽固醇性息肉進行的飲食指導，如：
少喫油性食物，包括動物油、食用植物油、乾果、堅果等；
加強鍛鍊，增加脂肪組織的消耗，增強機體的抵抗力和免疫力；
減肥，減少組織的脂肪量等；
如果有血脂過高的合併症，需要內科降血脂治療。
藥物治療
主要是針對膽固醇性息肉的藥物治療。膽固醇沉積症的藥物治療效果不確定，可以服用膽汁酸鹽1～3個月，觀察膽固醇沉積症是否變化或消失，如果有效則繼續服用。如果無效，建議停藥。
手術治療
由於膽囊息肉幾乎無明顯的臨牀表現，故其檢出主要靠超聲檢查，定期（3～6個月）、連續的隨訪至關重要。對以下情況均應行膽囊切除術以防癌變：
膽囊息肉直徑＞1cm；
息肉基底寬廣；
單發息肉；
息肉合併結石；
年齡＞50歲；
患者擔心癌變的想法強烈，要求手術者。
但以上六點不是鑑別息肉良惡性的診斷標準，只是以惡性病變的概率大小在臨牀上判斷的指標，如息肉直徑＜5mm，多發，年齡＜30歲，惡變的概率＜5%；而息肉基底寬、單發、合併膽囊結石或年齡＞50歲，惡變的概率約爲15%。
病變特徵
處理方式
直徑＜7mm，單發或多發
病情穩定，則可3~6個月超聲檢查一次，如果息肉無明顯變化，繼續觀察。
影像學檢查提示息肉體積突然變大
如果短期內息肉突然增大，且有腹痛、噁心等不適的情況，需要儘快到醫院就診，接受手術治療。
懷疑惡變或直徑超過10 mm
如果無微創手術條件，需要行開腹膽囊切除術，術中根據冰凍報告病理結果，決定是否再行進一步的手術治療。
懷疑惡變或直徑不超過10mm
腹腔鏡下膽囊切除術，術中根據冰凍報告病理結果，決定是否再行進一步的手術治療。
中醫治療
有學者認爲，對於無手術指徵的膽囊息肉，進行中藥治療可以有效緩解息肉的生產速度。有學者對息肉的中醫中藥治療通過深入研究，提出兩個成熟的方案供選擇。
第一個方案是烏僵薏四湯：由柴胡、法夏、三棱各9克，枳殼、烏梅，殭蠶、白芥子各10克，薏苡仁30克，白芍、連翹各15克，甘草6克成方。
第二個方案是山楂10克，杭菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。