《金匮要略》笔记51|水气病脉证并治第十四:风水/皮水/里水/脉诊

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名日风水;视人之目窠上微肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

寸口”就是阳,尺就是阴,阴阳是中医的基本概念。“”代表里,“”代表有水气,这是从脉诊上看水病,这也是一种风水,还可以从病家的脸肿而得知,即望诊:眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的,都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域,脾是土,正常情况下土克水,土不能克水时即身上有水肿,故如卧蚕。

其颈脉动,时时咳”,颈动脉动得很厉害,又常常咳,“按其手足上,略而不起者,风水”,如果有水肿时,当手按到肿处后,按下去的地方没有弹起来,就是有风水了。如果按下去弹起来,就是气肿,气肿给病家发汗药就不对了,遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水,采的是汗解法,肚脐以下的积水,采的是利尿法。

原因在心脏,当心脏衰弱的时候,第一个表症是足跗肿,所以心脏的阳如果不足,会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来,表面上看是面肿,实际上是肾脏出现问题,因此我们采用发汗法,来减轻肾脏的负担,不想用利尿剂影响到肾。

上焦心阳不足时产生的足跗脚,可以用利尿法,因为肾脏功能很好,开利尿剂不会影响到心脏,原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多,当水肿的时候:“你看我眼带的皱纹都没了,不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管,心脏的血要经过脖子的动脉到头上,结果通过眼皮的时候,因为有水压到,所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳,是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉,于是水就逐渐渗到肺里面去,就会产生咳嗽的现象,这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样,遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候,一般用越婢汤,越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。

越婢汤的治症是:有汗、咳嗽、发烧。有流汗只有两证:桂枝汤证和越婢汤证,桂枝汤没有咳嗽,有咳嗽用麻黄,麻黄能发汗也能止汗。

太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗则愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

若本非湿家,太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家,受到风寒,全身会浮肿。“脉浮而紧”代表表寒,“法当骨节疼痛”,看似麻黄汤证,现“反不疼,身体反重而酸”,这个“”就是湿,“其人不渴,汗出即愈”,湿盛者不会口渴,这个病得汗则解,这叫做风水,就是表面上看起来是麻黄汤证,其实病人本来里面就有湿,本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。

如果发汗太过,结果病人变成恶寒,这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷,病人躺在那边一直抖,摸他的身体却是滚烫又无汗出,这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”,你摸他身体冰冰的,这是里塞,就是里面虚掉的寒,“恶寒者,此为极虚”,是因为“发汗得之”,发汗太过导致的。

如果病人是“渴而不恶寒者,此为皮水。”皮水比风水更进一层,风水没治好,水跑到三焦淋巴系统里,不在皮肤表面了,故“不恶寒”,病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身,故“身肿而冷,状如周痹”,全身不舒服,不见得是麻痹。

胸中窒,不能食,反聚痛”,三焦在脏腑的外围,水停于此,呼吸不顺畅,吃不下东西。

黄昏是阳入阴之时,清晨是阳出阴之时,阳入阴时被三焦里的湿梗到,阳无法入阴,故“暮躁不得眠,此为黄汗”。此段编列比较凌乱,这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时,三焦本身黄色的营养会跑出来,流汗是黄色的,腋下易见,也是皮水的一种。

肺胀”,就是肺的呼吸系统出现可题,只要肺有问题,表症出现时一定会有咳嗽,寒时不渴,热时渴,会忘记喝水的人里寒很甚。肺胀时“其状如肿,发汗则愈”,身上有水,利用发汗将之发掉,只要是属于上焦的、肚脐以上的,发汗就会好。

有几种情形不可发汗:“渴而下利,小便数者”,“”代表肺里津液伤到,“下利”代表肠胃津液不够,“小便数”代表津液在丧失。遇到不可发汗的水肿如何处理?蒲灰散是一种,还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤,病人会出现痉挛、小便浓稠,这时用人参、生姜、红枣等增润津液,让津液慢慢回头,也可以吃些水果。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水;假令小便自利,此亡津液,故令渴,越婢加术汤主之。

里水,病更进一层,“脉沉”代表病在里,水积在里面,故“小便不利”,全身水肿。若“小便自利”,代表水有出处,人还是全身面目黄肿,我们就知道这个人里虚掉了,所以说“此亡津液”也,因为里面津液不足,要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧,本有湿,故加术。如何知其本有湿?平时常常没事肌肉关节酸痛,那就是汗水没有透发,运动排汗就没事。有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛就已经是越婢加术汤证了。

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,即胸满短气。趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

当发现身体里有寒湿时,赶快开温阳利水的药把寒湿排掉,否则会日久成肿瘤,所有妇科病源头都是寒湿

趺阳脉”就是指冲阳脉,中医讲气的地方。“当伏,今反紧”,正常的脉应该是伏脉,伏脉就是慢慢的跳,缓缓状,正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧,表示“本自有寒”,就是胃里面已经有寒,这就容易造成疝气、症瘕等,子官里面长硬块就是瘕,中医讲的症瘕就是指硬块。“腹中痛”,一般就是里寒已经很盛了,此时要开温阳利水的药,如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下,而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药,病人腹中已经很寒了,又被攻下,就会出现“胸满短气”,变成下面更寒、上面阳又下不来的局面,结果吸气时气只能到胸部就吐出去,让病人觉得胸腔胀满,呼吸短促。简言之就是应该用温里,结果误用攻下了,就会水肿

趺阳脉当伏,今反数”,一个人准备要发生水肿之时,在正常胃脉的地方出现数脉,“本自有热”,本来就有胃太热的问题,所以オ会“消谷,小便数”,就是吃不饱,一般如果胃在过热的状况之下,应该小便出来很多才对,“今反不利”,结果现在反而没有小便,“此欲作水”,由此就可以预知此人马上要开始水肿了。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名日水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

类似这样的条辨,不用担心看不懂,临床上没有人这样看病的。实质上是在讲:

一个人若阳气不够,亦即素虚之人,运动完流汗时得到表风,汗水没有排透,日积月累成积水,这都是虚症才得到的。故平时要多运动,倪师提倡易筋经,跑步走路都是直线运动,是劳动,易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤,协调阴阳,固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人,桂枝汤再加龙骨、牡蛎。

方寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而况,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

这个条辨是讲水病刚开始的现象,水病初期是阳脉“弦而紧”,寸口脉就是讲心脏的脉,也就是心脉,广义上指上焦。弦代表水,紧代表寒,就是上焦受寒,这里不应该是“肠间”,而是“走于阳间”,水自然而然走到皮肤肌肉之间,这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。

我们随时该保持肺阳很足,不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候,就会停积成风水。“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难”,这是指水病已经形成了,得到水病以后,肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”,沉代表里,紧代表寒,肾脏寒下来,排水系统出现问题,于是小便小不出来了,就成为水肿病,这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂,它同时能够壮肾阳,又可以去除肺寒。病会走里,都是因为表水没有被治好,才会慢慢入里的。

脉得诸沉者,当责有水,身体重,水病脉出者死。

所有水病,都是沉脉,都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候,会把血脉压在底下,造成血脉很低,这是正常发病的脉证。“脉出者死”,水病病人脉不沉反浮,就是脉症不符,癌症病人到末期都是脉都很大,阳不入阴,这是真阳要脱出的危证,因为水病太久没去掉,整个肌肤和肌肉都会坏死掉,这是很危险的症侯,中医的观念认为:脉症不符就是危险。

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《金匮要略》笔记50|水气病脉证并治第十四:水病的基本概念

注:文中涉及到的处方仅供学习交流,不作他用。

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