《傷寒論》講義，P42~53
六、結胸證（P42）
（一）結胸辨證
重點：按之痛（主症），寸脈浮（浮主表邪，邪由外來），關脈沉（沉侯水邪，水飲邪氣內生）
結胸（邪氣盛正氣不衰，邪熱與痰水互結）vs 髒結（邪氣盛正氣衰，陰寒內凝）
(131上）病發於陽（陽：表，治當發汗），而反下之，熱入因做結胸（表邪內陷，入裏化熱<無形邪熱>，與素體內痰水等有形實邪會結於胸膈->形成結胸）；病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。
痞證（可按，無形氣機壅滯；無用下之裏，故不言下早）vs 結胸（拒按，有形邪氣阻結；當先解表，但下之太早，表邪內陷）
（二）熱實結胸證
1、大陷胸湯證（瀉熱逐水峻劑。瞭解即可。使用機會很少，如：肺結核後遺症，胸膜炎）
（134）太陽病表證誤下形成（1）結胸證；（2）身發黃：若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還（溼熱鬱蒸），小便不利，身必發黃（有溼有熱）
（135）結胸三證：脈沉而緊，心下痛。
（137）結胸（心下/胃脘-少腹硬滿，而痛不可近）vs 陽明腑實（腹滿痛或繞臍痛。熱結大腸，苔焦燥甚至有芒刺。要攻下。）
【辯證要點】病機：水熱互結於心下胸膈；主證：心下硬痛拒按，甚則從心下至少腹硬滿不可近手，可伴心煩、口渴、潮熱，頭汗出，不大便等，脈沉緊；治法：泄熱逐水，峻下破結；
● 方藥：大陷胸湯證。大黃——泄熱導下，盪滌實邪；芒硝——軟堅散結；甘遂——峻逐水飲。
2、大陷胸丸證
水熱互結病位偏上，使頸部經氣運行受阻
【辯證要點】病機：水熱互結，病位偏上；主證：胸膈心下硬痛，項強如柔痙狀；治法：瀉熱逐水，峻藥緩攻；水熱互結，非峻藥不能逐飲破結；邪居高位，非緩劑不能驅在上之邪（在上者，治宜緩）。
方藥：大陷胸湯丸。大陷胸湯證——瀉熱逐水破結；葶藶、杏仁——瀉肺行水；白蜜——甘緩，使藥力緩行。
3、小陷胸湯證
【辯證要點】病機：痰（vs 水，流動大）熱互結，正在心下（胃脘）；主證：心下硬滿，按之疼痛，苔黃（熱）膩（痰），脈浮（此處指氣血盛，非指表症）滑（有痰。只有水不會滑）；治法：清熱滌痰開結；
方藥：小陷胸湯。黃連——苦寒，清泄心下之結熱；（法）半夏——辛溫，化痰滌飲；瓜蔞實——甘寒清潤，化痰散結，潤便導下。如怕冷，+桂枝
（圖）大、小陷胸湯證鑑別
（三）寒實結胸證
三物小白散（瞭解即可。1）對原文有爭議；2）含巴豆，慎用）
結胸（心下硬滿疼痛，大便不痛）vs 寒實結胸（無熱證，可有畏寒喜暖，舌苔白滑等）；
【辯證要點】病機：水寒互結（寒痰冷飲結聚於胸膈）；治則：溫寒逐水，滌痰破；
方藥：三物小白散。巴豆（炒黑）——辛熱有毒，攻逐寒性水飲痰溼，力峻；貝母——消痰開結（貝母分川貝、浙貝。川貝價格高，只化熱痰，不化寒痰）；桔梗——開提肺氣，開肺散結祛痰。補充：單用桔梗，可治咽喉不利。甘桔湯（玄蔘，麥冬<滋陰>，桔梗，甘草）治陰虛咽喉不利。
（四）結胸證治療禁忌及預後
（132）結胸證，其脈浮大（脈大主虛勞）者，不可下，下之則死。（禁忌）脈大浮：正虛邪實，治療宜顧護正氣。
（133）結胸證悉具，煩躁者亦死。（預後）煩躁乃邪盛正潰，正不盛邪，預後多兇險。
七、痞證（P48）（虛證）vs 結胸（實證）
（一）痞症的成因及症候特點
- （151）脈浮而緊（太陽傷寒，本該辛溫發汗），而復下之（誤用下法），緊反入裏，則作痞（正氣受挫，表邪內陷->氣機痞塞）
（二）熱痞證
1、大黃黃連（黃芩）瀉心湯證（用量輕）
（154）心下（胃脘）痞，按之濡（柔軟，非實邪結聚），其脈關上浮（關脈-中焦；浮-有熱）者，大黃黃連瀉心湯主之。
（164）（原文略）若誤下成痞，而表邪未解（熱痞兼表），則先表后里。解表宜桂枝湯，攻痞則大黃黃連瀉心湯。
此處用大黃邪熱，而非攻實。
病案#2：女，42歲，自覺心下痞滿，按不痛，小便短赤、大便幹，心煩口乾、胃口差，頭暈耳鳴，舌質紅、苔白滑（->滑指痰，沒水），脈沉（裏證）弦、小數（裏熱盛、傷津液）。治法：（P48）大黃黃連瀉心湯，三劑愈。
2、附子瀉心湯證（熱痞+表陽虛->泄熱消痞，扶陽固表）
- （155）心下痞（熱痞），而復惡寒汗出者（腎陽虛，表陽不固），（略兼症判斷），附子瀉心湯主之。
（三）寒熱錯雜痞證
1、半夏瀉心湯證（偏痰）
《金匱要略》嘔而腸鳴，心下痞（無形熱），半夏瀉心湯主之。
（圖）柴胡湯證轉歸
【辯證要點】病機：寒熱錯雜，中焦痞塞；主證：心下痞滿，嘔惡，腸鳴下利，舌紅苔膩；治法：辛開苦降，和中降逆，消痞散結；
方藥：半夏瀉心湯。半夏——化痰、和胃、散結，降逆消痞；乾薑——溫中散寒、守而不走（vs 生薑：走而不守，宣散水汽）；黃芩、黃連——苦寒、清熱、泄滿；人蔘、大棗、炙甘草——補脾胃之虛以復其升降。
2、生薑瀉心湯證（偏水氣）
重點：痞證見水氣。中焦水飲內停，胃脘兩側之脅下有水氣相搏之漉漉作響。
【辯證要點】病機：寒熱錯雜，中焦痞塞，兼水飲食滯；主證：心下痞硬，幹噫食臭，腹中雷鳴，下利，舌紅苔膩；治法：消食和胃，散水消痞；
方藥：生薑瀉心湯。半夏瀉心湯減乾薑用量加生薑四兩。重用生薑——和胃降逆，宜散水飲。
3、甘草瀉心湯（偏正氣弱），可用於口腔潰瘍、粘膜炎症
重點：痞證見胃虛下利較甚。傷寒中風，本應汗解，而反夏至。下後損傷中氣，致寒熱錯雜於中焦。
【辯證要點】病機：寒熱錯雜，中焦痞塞，脾胃虛甚；主證：心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安，谷不化，下利日數十行；治法：補中和胃，消痞止利；
方藥：甘草瀉心湯。由半夏瀉心湯加重炙甘草之量。重用炙甘草——甘溫補中，健脾和胃。
附：黃連湯證（上熱下寒）
重點：傷寒胸中有熱（邪熱偏於上，指胃脘上至胸膈），胃中有邪氣（腹中有寒邪，部位偏於下），腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（173）
【辯證要點】病機：上熱（黃連清上焦熱）下寒（桂枝助乾薑溫中脾），升降失調；主證：腹中痛（腸寒氣滯），欲嘔吐（胸中有熱，胃熱氣逆）；治法：清上溫下，和胃降逆；
方藥：黃連湯。由半夏瀉心湯去黃芩（苦寒。中焦有寒，所以去黃芩。） 加桂枝（攻偏，溫通陽氣。）。辛開苦降，攻偏熱，治脾胃不和，腹痛爲主。
（四）痰氣痞證
旋覆代赭湯
重點：傷寒，表邪已解，但脾胃氣傷，以致運化失職，痰飲內生。
【辯證要點】病機：上胃虛（補），痰阻，氣逆（降氣）；主證：心下痞硬（痰飲阻於中焦，升降失常），噫氣不除（胃虛痰阻，其氣上逆），嘔吐或呃逆；治法：和胃降逆，化痰下氣。
方藥：旋覆代赭湯。旋覆花——苦辛而鹹，下氣消痰，降氣行水；代赭石——苦寒，重鎮降逆； 半夏、生薑的——和胃止嘔、降逆化痰；人蔘，大棗，炙甘草——補中益氣。
（五）水痞證
五苓散
（156）下竅不利，水邪上逆，形成痞證。
辯證：下後心下痞，其症像瀉心湯，但用了瀉心湯後，心下痞並未緩解。如其人口渴、口燥、小便不利，是 膀胱氣化不利，津液不能輸布上承的太陽蓄水證。
參考：講義P39，太陽蓄水證，（71）（72）（74）。太陽病發汗太過，表證（經症）不解，循經入腑，可能形成蓄水證或蓄血證。
病案——聽力部分
病案#1：風心病（風溼性心臟病）數年，脣紫眼黑。近來心慌、心悸動、脈結代，苔薄白。
治法：（P39）炙甘草湯（復脈湯），一百多劑，有所緩解。
病案#2：女，42歲，自覺心下痞滿，按不痛，小便短赤、大便幹，心煩口乾、胃口差，頭暈耳鳴，舌質紅、苔白滑（->滑指痰，沒水），脈沉（裏證）弦、小數（裏熱盛、傷津液）。
治法：（P48）大黃黃連瀉心湯，三劑愈。
病案#3：病人素體弱、瘦，病一年多，兩目欲脫、煩躁欲死，以頭撞牆高呼，初起，頭痛微煩，寒、清涼劑，急汗如流油，面青黑、氣喘、四肢厥冷，脈沉弦欲絕。
治法：（P35）茯苓四逆湯——少陰陽虛，陰液不足
病案#4：女，54歲，胃脘疼6月，疼處高起。西醫疑似癌。近日疼痛加劇，拒按，按之疼甚。大便通而不暢，納食可。小便黃，苔黃膩，心煩舌燥，脈弦（主肝、筋、風、痛）細。
治法：劉渡舟醫案。溫病，痰熱結胸症。小陷胸湯（半夏15g，黃連9g）（P46）+枳實9g。兩劑愈。一劑：疼痛解大半；兩劑：大便下
病案#5：女，38歲，產後失血，天寒，腹痛，自覺肚皮向裏抽動，用溫熱法緩解。舌淡嫩苔薄，脈弦細。
治法：產後氣血不足、血虛 （中焦虛寒、氣血虧虛）+ 受寒（痛，覆被邪擾）->小建中湯（P34，桂枝湯倍芍藥+飴糖；主症：腹中急痛）：建中補虛，調養氣血。
不用苓桂甘棗湯（P32，健脾，利小便；主證：臍下悸動，欲作奔豚，小便不利；治法“溫通心陽，化氣利水）。本病案無小便不利表現（<-水溼不重）
產前（陰虛內熱）宜涼，安胎聖藥：黃芩——。避免行氣、活血（e.g. 茯苓、薏仁——利尿，可能流產）、溫藥（->煩躁->氣機不利->咳嗽更甚）。透表：連翹，不能用竹葉（中空，上下通）
產後宜溫（不能用涼藥）
病案#6：男，56歲，一年前露宿受寒，右腿關節痛，遇冷加劇，西醫診斷風溼性關節炎。右腿僵直冷痛（筋脈不能濡養，陰不足），面晄白，口淡無味，苔白膩，脈濡弱。
治法：（P38）芍藥甘草附子湯+赤白芍。赤芍活血，白芍養血。芍藥+甘草->酸甘化陰；附子+甘草->辛甘化陽。
完