新年初，一则新闻引起了社会的轩然大波。
江苏省90后男孩张培爽将医院和药房告上了法庭，要求其赔偿为肺移植术后感染的父亲所花费的44万的自费药费用。
“以医保问题起诉医院，这可能是第一案。”一位要求匿名的医疗律师对八点健闻评论道。
事件的详情请戳链接详看：发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭
01医保常见的“最后一公里难题”
昂贵的药品明明属于医保目录内，医院里却没有药，需要患者家属从院外高价购买。
这是常见的“医保最后一公里难题”。
尤其是白蛋白、靶向药等昂贵药品，其实张培爽父母入住的这家医院的做法很难说合法，也很难说违法。因为这是整个国家医保政策的现实所导致的。
2017和2018年，在医保局的推动下，35种抗癌药被纳入到国家药品目录乙类范围，一度让大家认为，今后再也不会买不起药了。
但是实际情况就不这么乐观。
大庆刘女士 2018年
刘女士父亲得了肺癌，2020年发生了脑转移，医生建议吃阿来替尼，虽然这个药在医保目录内，但它在医院里没有，仍旧需要全额自费。
牡丹江市王女士 2020年
王女士目前确诊了乳腺癌，医生建议使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合双靶治疗，2020年初，前者被列入了医保乙类目录，但王女士依然不能报销，每次住院都需要自费。
黑龙江省市两级医保局给出的回应是：这两个药确实进入了医保目录，但是医保是属地化管理，每个地方都有自己的医保政策，不能完全统一。
还有以下情况也经常发生：
1、这些进入医保目录的靶向药、创新药只能在住院期间报销，不能在门诊报销；
2、某些地方，住院和门诊都可以报销，但县城和农村很难买到；
……
行业内有一个“与癌共舞”论坛，其上的网络调查显示54.9%的患者买不到医保抗癌药，54%的患者表示，医院明确表示，不进医保抗癌药。
02为什么医院不进货？
原因1：医保资金不够
答案其实相当简单，那就是医保基金份额不够用。
国家有明文规定，医院不得以医保额度用完为理由拒收病人，但医保资金毕竟是有限的，地方必须对这个问题进行控制。
如果快用完了，那就势必要减少医疗服务。
《柳叶刀》杂志曾刊出，中国肺癌、胃癌六大高发癌症，人均年治疗费用大约是6.8万，但当年中国人均可支配收入才2.4万，这笔钱只能通过占用其他居民的医保份额来筹集。
2019年，我国城乡居民医保的人均筹资标准提高到每人520元，而一种抗癌特药进入医保，一个月就是几千甚至上万元的费用支出，一年大约是10多万。
这是200多个城乡居民的标准了吧。
所以，目前这种情况也和快速扩张的医保目录有密切关系。
原因2：“药占比”问题
除此之外，还有一个问题亘在其中，那就是“药占比”。
一直以来，我国都有“以药养医”的问题，医生合法收入并不高，所以之前医院默许医生收入药品回扣。
为了整饬这种情况，国家提出了药占比的控制指标，要求降低药品费用占医院总经费的比例，这就挂钩到了医院对于各个科室的管理和引导。
于是，开药多了就要扣奖金，抗癌药是非常贵的药品之一，往往是一开药就超标。
广东某个医院的肿瘤科专家因为开靶向药过多，当月奖金被扣只剩18元。
所以，这种情况下，医药和医生都不愿意开高价靶向药。
原因3：取消“药品加成”
之前，我国是有药品加成制度的，也就是国家允许医院在药品采购价格上上浮15%作为医院利润，所以药品越贵，利润越高。
但取消这一政策后，公立医院不允许在药品上赚钱，高价抗癌药不仅占用资金，而且也没有利润，所以医院没有动力进靶向药。
综合以上情况，就导致了张先生遇到的困境。
03回到自身：如何利用国家医保、商业保险给自己做好屏障？
医疗消费和其他消费不一样，因为我们每个人都想活得更久一些，但是国家医保只是一个普惠性的政策，是不可能让每一个人都达到自己所愿的。
所以，国家医保就是在不断的“打补丁”和“不够花”之间。
但抗癌靶向药是救命药，在面临最艰难的境地，我们当然还会尽所有努力去争取活的希望。
所以，用商业保险如何来覆盖白蛋白、抗癌靶向药、创新药的高额支出呢？
初级自由：附加有靶向药责任的百万医疗险
部分百万医疗险是有附带的抗癌靶向药报销功能的，但是受目录限制，且无法延展覆盖到白蛋白等其他创新药、特效药责任。
于是，属于初级的医疗自由。具体情况可看俊哥哥的文章（点击查看：能够覆盖外购药的百万医疗险有哪些？）
中级自由：靶向药特定专项保险
有保险公司开发了专门针对癌症的靶向药专项百万医疗险，比如横琴人寿推出的药无忧，可以覆盖确诊2年内的符合条件的药品费。价格一般都是几百元一年就可以搞定，性价比很高。
但以上两种方案还是会有一些限制，那就是这些产品只能报销已经在国内上市的，经过国家批准的抗癌靶向药。如果是国家的新药，还未能经过我国的进口和审批，就没办法报销。
也许一些朋友会认为这种情况比较少见，但其实，它的发生概率并不小。
知名纪录片《人间世》闫宏微罹患乳腺癌，就是远赴美国和香港，采购的最新款针对她所在分型的癌症靶向药。这个责任属于以上产品的真空期。
再则，以上产品仅能覆盖癌症靶向药，对于白蛋白等出镜频率很高，仍然很难买的外购药来说，非常难覆盖。
高级自由：高端医疗险
有没有一劳永逸的解决办法呢？答案也是肯定的，那就是购买至少可以延展到港澳台，覆盖大中华区的高端医疗保险。
诸如msh精选个人医疗保险、招商信诺醇悦人生、平安尊欣人生、安盛天平卓越环球个人医疗保险等产品，都可以延展到大中华区以以外。
首先在责任上，经过申请后，合理且必要的诸如白蛋白、癌症特药等创新药、特效药都可以报销，不限制药品种类。
其次，因为责任区域不限于国内，所以一些在国内还未上市的药，都可以在香港或其他地方买到，同样属于可报销范围内。
最后，保额高，绝对够用，这类产品保额一般都在1000万左右甚至于更高，这样的额度足够应对高额风险。
这种产品如此好，是不是价格很高昂呢？其实还好。
举个例子，30岁的女性，购买一个15000元相对免赔额（1.5元以下费用不报销，以上报销）、覆盖大中华区、保额1000万的高端医疗，每年的价格仅仅是5000元出头，是不是也挺惊喜的。
简言之，就是用5000元换取了千万级别的超级医疗自由。
这种产品，真心建议每一个关心此事的朋友都应该深度了解。
详看产品，请至：
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我是李俊，明亚保险经纪资深合伙人，美国百万圆桌MDRT会员，行知保险事务所联合创始人，明亚核心培训师，前央级媒体资深记者，前一线商业地产公司高级公关
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