《醫生的修煉》是一本滿滿正能量的書，整本由故事串聯。名醫葛文德記錄了他如何從菜鳥變成專家的職業歷程和心路歷程，其中充滿了人生的哲思。我完全不懂醫學，但我對醫學超級感興趣。也許是因爲，醫學是距離生死、距離哲學、距離人生最近的學科。當我發現這套書時，簡直如獲至寶。
我們生命的大多數時候充當的是病人的角色，這一次，讓我們從醫生的視角去審視一下生命、生死，有種另一個維度的收穫。
看完拊手，直呼痛快。
葛文德其人
葛文德是美國波士頓哈佛大學醫學院的外科教授，世界衛生組織全球病患安全挑戰項目負責人，克林頓、奧巴馬兩屆美國政府醫改顧問。
他這一系列一共有三本書，既單獨成書，又可以成爲是一個遞進的體系：
《醫生的修煉》
在不完美中探索行醫的真相
《醫生的精進》
從仁心仁術到追求卓越
《最好的告別》
關於衰老與死亡，你必須知道的常識
即使到了高年資階段，葛文德依然認爲醫學中最大的困惑還是不確定性。病人因爲無法確診而惶恐不安，醫生因爲不能確診而左右爲難，醫療費用因爲不確定性的探究而節節攀升，社會輿論因爲不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作爲職業的唯一價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。
無論是醫生，還是患者，都要接納臨牀的複雜性，預設一份豁達，才能體驗技術征服、超越後的愉悅；才能體驗到醫術是心術；才能真正接受醫學不可先知、不可全知的不確定性。
書中大部分案例故事都是喜劇結尾。葛文德醫生讓人很容易感受到，他是一個內心充滿溫暖的醫生。
安迪的故事
一個叫安迪的小男孩因爲呼吸困難被緊急送往醫院搶救。X光片的結果顯示他的胸腔內有一大團腫塊，他的右肺已經被完全壓垮，他只能靠左肺呼吸，而腫塊隨時可以堵塞呼吸道而使他窒息。安迪危在旦夕，怎麼辦呢？醫生們想到的一個辦法是，在右胸腔中插入一根導管，將腫塊的積液排除一些，這樣也許（是的，你沒看錯，也許）腫塊就會更傾斜向右邊，從而緩解對左肺和呼吸道的壓迫。如果能夠成功，那麼就可以確保安迪的生命無虞，接下來就可以採取進一步的措施處理腫塊。
問題是，一旦移動了巨石，如何能確定石頭滾動的方向？
答案是，不能確定。
可是安迪隨時有生命危險，做還是不做？
做。
最終他們做到了，積液排出後，腫塊如期滾向右邊，安迪的呼吸馬上通暢了許多。
葛文迪評論說，手術能夠成功，完全是靠運氣。當簡單科學遇到複雜個體，醫生需要怎麼辦呢？
「醫學並不是一門完美的科學，而是一個時刻變幻、難以琢磨的知識系統。不斷進步的科學技術指引着我們，當然也有習慣和本能，還要靠一些經驗，有時還有運氣，然而我們知道的和我們追求的目標之間總會存在一段差距，不過正是這個差距驅使我們更努力地做每一件事。」
菜鳥葛文德
一位外科醫生泰斗級人物回憶起自己的菜鳥經歷，回憶起自己第一次操刀做中心靜脈導管手術的手忙腳亂的樣子，讓人覺得那麼真實。原來大神也都是從懵懂階段過來的。很多事情並非高不可攀，只要你有心又努力。 他第一次面對需要從病人的腳趾骨中拔出螺釘的情況，他是那麼地不安又必須強作鎮定地硬着頭皮去做。他說，外科手術像其他事情一樣，技巧和信心是從經驗中累積的。就和網球運動員、鋼琴彈奏家和電腦修理工一樣，我們都需要不斷練習才能熟練掌握職業技能。不過，醫生有一點與衆不同：他們是在用人做練習。
菜鳥想要在病人身上動刀子，他需要一個藉口：我是實習的，我來打下手的，我是助手。「我並沒有說謊，手術中的一切都由主治醫生負責，他們纔是決策者。但是也不全是實情：因爲拿着手術刀的是我。」作爲病人，誰也不希望一個實習醫生在自己身上動刀子。但問題是，如果實習醫生永遠沒有在活生生的患者身上動刀子的機會，那麼外科醫生乃至整個醫學也許早就不存在了。然而事實又是，實習醫生的活體練習實實在在地提高了手術的風險——患者的死亡數字不會說謊。面對這個逼近了生死哲思的問題，你會怎麼思考呢？連葛文德自己都不會同意讓沒有把握的醫生來爲他的孩子做手術。
「當主治醫生帶着自己生了病的家人來醫院做手術時，醫院的工作人員對此都十分謹慎。儘管主治醫生要求我們像平時一樣對待病人，但是住院醫生明白，這與平時的練習絕對不同。如果這時必須要裝中心靜脈導管，我們絕對不會讓一個一點經驗都沒有的住院醫生去做。相反，一些貧窮的病人，比如沒有保險的醉漢，則會由住院醫生來做手術。」
醫學需要一輩子的學習，換句話說，醫生是永遠的菜鳥。葛文德的父親在泌尿科做得很成功，是一名有25年醫齡的老醫生。他說，你認爲你已經做得很好了，但不久後你會發現有人做得比你更好，因爲新技術和掌握新技術的人層出不窮，你必須去不斷學習新東西。
像機器一樣精準
1996年，醫學界也發生了一場深藍大戰：在診斷正確率上，電腦擊敗了心電圖專家。醫生追求像機器一樣的完美，需要持續不斷的練習。
專做疝氣修補手術的醫院——肖爾代斯醫院，手術失敗率不超過1%（正常醫院10%-15%的失敗率），費用比其他醫院降低一半。
他們成功的祕密是什麼？看完這組數據你也許就會明白：在肖爾代斯醫院，有12名醫生專門做疝氣修補手術，其他的手術都不做。每位醫生每年要做600~800例疝氣修補手術，比大多數醫生一輩子做得還要多。在疝氣修補這個領域中，肖爾代斯醫院的醫生比其他人經驗更豐富，受到的訓練更精良。
隨着科技的不斷髮展，各種各樣的醫療網絡系統不斷髮展成熟，機器可以承擔越來越多的醫學技術工作，醫生可能會擺脫醫療錯誤的困擾，轉而更多地關懷病人。
人命關天與無法避免的醫療錯誤
在醫生這個行當中，有一件事是毋庸置疑的：所有的醫生都可能犯下可怕的錯誤。過失不可能被消除殆盡。
出現過嚴重醫療過失的醫生可能會很長一段時間內都失去自信，而比失去自信更糟的是武裝自己。有些外科醫生總是看到其他醫生的錯誤，偏偏看不清自己的。他們絲毫不懷疑自己的能力，也不會對自己造成的後果感到恐懼。「很少有外科醫生一點兒恐懼心理都沒有，這種沒有恐懼感的人反而更令人擔憂。如果醫生開起刀來一點兒也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。」
有一個地方可以讓醫生們坦率地討論自己的過失，它就是“發病率與死亡病例討論會”，簡稱爲M&M。這個會上的會議記錄通常是不公開的。葛文德說，討論會的意義在於使醫生以“正確”的態度面對錯誤，不懷疑自己，也不否認一切。如果是可以避免的傷害，主任會問：“你有沒有想過還能怎麼做？”你不能用“只能這樣”“別無他法”來搪塞。出錯並非不可饒恕（即便代價可能是生命），重要的是從中吸取教訓。如果因爲醫療過失而致人死亡是不可饒恕的，那醫生只會越來越傾向於掩蓋發生了醫療過失的真相，而結果就是，將有越來越多的病人因爲相同的醫療過失而失去生命。如果犯錯後我們的行爲模式不做相應調整，依然我行我素，那麼不但不能消除錯誤，反而會一發不可收拾。
英國心理學家詹姆斯·瑞森認爲，人類大腦有着了不起的思考能力，有時會憑直覺去做事。在遭遇前所未見的情況時，感官會傳來各式各樣讓人應接不暇的信息，我們可以迅速過濾這些信息，當機立斷，不浪費一點時間。不過這個優勢有時也會帶來很多問題，使人們在某些方面特別容易犯錯。因此，如果一個體系的正常運作必須依賴人類完美的表現，那麼很多錯誤就會伺機冒出。而醫療恰恰就是這種體系。
很多專家認爲分析錯誤並不能改善醫療過失的發生。在發生一連串事件的時候，醫生只是最後必須出來承認錯誤的人。研究錯誤的專家認爲，如果出錯，應該仔細檢討、改善過程，而非檢討個人過失。對事不對人，即使在生死麪前也一樣。然而，當死亡發生在我們自己身邊，又有幾人能有這種超凡的理性和境界。
「不管設想得如何周到，醫生還是難免會犯下各種錯誤。要求我們做到完美實在不合情理。然而，我們自己千萬不能放棄對完美的追求。」
醫生的社交
美國外科醫師學會的年會，是醫學界的一大盛世，每年都有9000多名經驗豐富的主治醫生會去參加。葛文德在想這樣一個問題：大家到底是爲了什麼千里迢迢地去趕赴年會？
「我們渴望與人接觸，也希望找到一種歸屬感。也許，我們都是爲了一些實際的理由而聚集在此的，像是學習新知識、瞭解新器械、追求地位、湊學分或是忙裏偷閒。但我認爲這裏有更重要的因素，理所當然地吸引着我們。醫生屬於一個孤立的世界，一個不斷流血、不斷實驗、不斷切開人體的世界。我們是活在病人羣中的少數健康人。因此，我們很容易被孤立，就連我們的家人也很難了解我們所處的這個世界。」
好醫生是怎麼變壞的
一個好醫生會在病人羣體裏形成口碑傳播。口碑形成之後，他的病人也就會越來越多，病人越多，他的收入和地位也會水漲船高。與此同時，隨着病人的增加，他的工作量也越來越大，贏得得稱譽也越來越多——人是會在這種壓力下發生動力置換的。原本的內在動力是“我要變成好醫生”，他對病人會很照顧，很熱情；而現在，他的工作動力變成了外來的榮譽、口碑、工作成績。他的耐性和責任心越來越差，和病人的交流越來越少。壓力之下，他甚至開始酗酒和濫用藥物。
「醫生要通過嚴酷的醫學訓練，本來應該比大多數人更堅強、更從容、更抗壓，但事實證明不是這樣。醫生也有酗酒的問題，並且不比其他職業來得少；另外，由於他們能夠輕而易舉地獲得藥物和麻醉劑，醫生更有可能出現藥物濫用的問題；而且醫生也會生病，也會變老，也會因爲心情不好而態度冷淡，或者因爲某些問題而心不在焉，這時去醫治病人就很容易出錯。我們常以爲醫生出錯是個別案例，比如一個行醫40多年的醫生可能偶爾出現一兩次差錯。然而，根據統計，在所有的在職醫生中，3%~ 5%的人並不能盡職地醫治病人。」
醫生也迷信
這是一個有趣的話題。醫生崇尚理性，才能在手術時冷靜而有條理地計劃和思考。然而外科醫生也都有迷信的一面，比如偏愛某一種手術鞋或某一種縫線方式。
13號星期五那天的夜班被同事們刻意避開，而葛文德自告奮勇選了這一天——而且那天晚上還會發生月食。做好準備吧，那天晚上你會很忙的，同事說。
葛文德醫生顯然是不迷信的，但有趣的是，他去圖書館查閱了13號星期五、月圓夜等資料，然後根據查閱的資料證實這些與狀況頻發並無太大關係之後，他“鬆了一口氣，心滿意足地離開了圖書館”。哈哈，其實他心裏也擔心着呢。
兩週之後，13號星期五終於來了。葛文德醫生用實際經歷證明，這一晚他快忙得累死了——確實狀況頻發。“今天是13號星期五。”一個護士抱怨道。「我剛想說，研究結果表明，其實災禍跟日期並沒有什麼關聯。然而，話還沒說出口，呼叫器又響了。又一個全身是傷的新病人來了。」
對於痛苦的理解
全世界的醫院都會關注四個指標：體溫、血壓、脈搏和呼吸速率。這幾個指標如果都還好，那醫生可能就轉頭忙別的去了。而減輕治療法提出，應該將“痛苦”（病人不舒服的程度）作爲第五個生命指徵。減輕治療法引起的爭議迫使醫生們不得不正視痛苦這個問題，讓醫生們瞭解自己在緩解病人痛苦這方面做得還不夠。
這一部分論述了幾個很有趣的醫學謎題，有的並未完全解開。有些醫學症狀不只和生理有關，和心理也有很大關係。比如，人爲什麼會疼痛，人爲什麼會噁心嘔吐，人爲什麼會臉紅。
關於減肥
這個話題感興趣的人比較多，展開說說。
我沒有胖的經歷，所以對於減肥沒有什麼感覺。不過身邊天天喊着減肥的朋友太多了。有的人天天喊，但還是那麼胖；有的人成功減了下來，但過了一段時間又反彈了；當然也有很多人很快就減肥成功。我之前的看法是，只要意志力足夠堅強，那麼一個胖子就一定能夠減肥成功，無非就是少喫多動嘛。讀了這一部分，我才深刻意識到，我太膚淺了。且不說運動，光是控制少喫這一項，就不是隻擁有意志力就能達到的。
比如，有一種肥胖叫做病態肥胖，而病態肥胖的人是無法控制自己的食慾的。胃繞道手術是治療這種減肥的終極手段。所謂胃繞道手術，就是把胃囊人爲縮小，並繞過部分小腸，從而通過手術達到控制食量的目的。
有關於病態肥胖和胃繞道手術，讓我又一次對人類的精神力量產生質疑。我特別相信人的意志力，但是生理基礎有可能從始至終就操控着我們，讓我們那引以爲豪的意志力看上去是一個用來矇蔽我們的假象。否則，爲什麼會有人根本控制不住食慾？爲什麼做過胃繞道手術之後的人食慾會立竿見影的消退？請注意，病態肥胖者中有很多意志力很強大，而生理原因卻導致他們極度貪喫（比如下視丘異常會導致患者不會有飽腹感）。
我越來越懷疑，人類那高貴的精神力量有沒有可能只是生理基礎的附屬品，到頭來我們的思想會不會只是基因的奴隸，而這些可惡的基因卻創造出一種叫“精神”的東西去哄騙我們，讓我們引之爲傲。
這本書中介紹了一些關於肥胖的研究結論讓我很長見識。
人類對於食物的慾望其實很複雜，而我們對它的認識卻很膚淺。
兒童的食慾的可塑性很大，而成人的食慾則比較難控制。
進食的速度太快（開胃效應）確實更容易導致肥胖。
單憑社會情境（看見有人拿來食物）就可以激發食慾，即使你已經喫過了。
最後的一刀——屍體解剖
即使醫療技術已經今非昔比，尸解對於發現死因、提高診斷水平依然是必要的。誤診致死，之後又通過屍體解剖翻案的例子多嗎？答案是：很多。20世紀末的調查研究表明，每5個死亡的病例中就有2個的死因被誤診，這樣的比例着實讓人震撼。人體確實非常複雜，人體內所發生的一切是難以預料的。對此，葛文德醫生的看法是：
「人體介於颱風和冰塊之間：在某些層面上說，人體永遠是神祕的，但從另一個層面來看，如果有足夠的知識，經過細心的探索，人體也是完全可以被解讀的。說我們一無所知或者已達到知識極限都是愚蠢的。我們還有進步的空間，我們甚至能從死者身上找到答案。我們本來胸有成竹，後來卻發現自己錯了，這樣的經驗教訓也得好好汲取。」
醫療決定誰來做
這是一個很深刻的哲學命題。從自由主義的觀點出發，生命是每個人自己的，所有的重大醫療決定理所應當由自己來做——生命是你的，你有完全的處置權。問題是，“決定”是靠我們的意識做出的，而一個人如果在病痛折磨中的時候，意識可能並不會像表面看上去的那麼靠譜。而且，事實並非如此簡單，病人經常會做出錯誤的決定。作爲醫生，當你看到病人做出明顯錯誤的決定時，你能不管不顧、奉命行事嗎？
那怎麼辦呢？作爲醫生，應該以專業精神儘可能多地去引導病人做出最好的決定，而最終的決定權還是放在病人自己手中。
而葛文德醫生的思考則更加深刻。好的決定可能收到很差的效果（任何醫療決定都有風險），而錯誤的決定也有可能收到好的效果（有時候運氣比概率更重要），判斷一個病人的決定是否正確，取決於他的選擇和他內心真正想要的東西是否相違背。
葛文德醫生認爲，尊重病人的決定很重要，而如何跟病人交流、如何跟他們有技巧地討論各種決定，也同樣重要。很多醫學倫理專家錯誤地把病人的自主權當成了醫學的規範。病人真正想要的從來不是自主決定權，而是自主權被尊重的事實和儘可能多的知情權。
現代醫學不斷髮展，技術日新月異，真正的考驗已不再單單是祛除病人的病痛，而是醫生能否以將心比心的態度提供熱情親切的服務。
成功會有時
這是最後一章的標題，擬得真好，故事也特別精彩。
「醫學中最常遇到的瓶頸就是不確定性。病人因爲無法確定病症而備受煎熬，醫生也由於不能確診而左右爲難，醫療費用因而節節攀升，高得令人震驚，這也爲社會帶來了沉重的負擔。大多數人可能認爲，如今我們對疾病的診斷與治療方法都有相當透徹的瞭解，所以他們常常忽視不確定性引發的問題，也不知道它有多麼深遠的影響。然而，從醫之後，你會發現，治療中最大的挑戰就是病症的未知性，而非如何去治療。醫學的本質就是不確定性。面對不確定性要如何去做，就要看醫生和病人的智慧了。」
「有時，我們明明知道如何做纔是正確的，但還是會出現差錯，我們就這樣不斷地重蹈覆轍。如今，我們已經開始明白，經驗可能會誤導我們，技術可能發生失誤，另外自身能力不足也是個問題，這些都可能造成誤診。還有，知識和實踐之間是有差別的。」
但是人類自身有一種能力，可以判斷如何行事。認知心理學家加里·克萊因指出，判斷很少是經過計算、衡量一切之後的結果（計算本來就不是人類的強項），而是一種無意識的思維。但這種直覺卻可以讓我們獲得難以言喻的成功。
一個名叫愛麗絲的女孩因爲光腳跳舞而擦傷了腳，一條腿開始紅腫，而且紅腫面積越來越大。醫生診斷爲蜂窩組織炎（很容易治療的一種皮膚感染），爲了以防萬一，讓葛文德醫生來看一眼，以排除壞死性筋膜炎的可能性。壞死性筋膜炎極其恐怖，發展起來極爲迅猛，致死率非常高，即使可以控制，通常也需要付出截肢的代價。
壞死性筋膜炎和蜂窩組織炎的前期症狀類似，蜂窩組織炎特別常見，美國每年超過300萬例；而壞死性筋膜炎的出現概率特別低（全美每年1000例左右），而且通常發生在老年人或慢性病患者身上。但是葛文德醫生開始坐臥不安了，壞死性筋膜炎的可能性在他的腦中揮之不去。他顯然是注意到了某些微妙的細節，但是他說不出來。如果做壞死性筋膜炎的切片檢查，意味着可能留下傷疤，甚至導致感染。在這個病例中，壞死性筋膜炎的概率實在太低了——可萬一是呢？多等一秒就是向死亡逼近一步。
最終葛文德選擇了做切片檢查，結果竟然真的是壞死性筋膜炎！所幸發現得早，愛麗絲沒有被截肢，而是經歷一場極爲艱苦的大手術，不但保全了生命，也保全了那條腿。喜劇，滿分。
在這種情形下，其實有一種辦法可以幫助理性決策——決策分析法，即羅列所有選項、選項結果極其概率，最終通過數學計算得出一個概率值最高的決策。事後葛文德用這種方法進行了推演，答案是：不該做切片檢查。
「當我們不知道怎麼辦的時候，直覺有時可以幫助我們。這並非是靠邏輯推理出來的結果，但也不能完全說是靠運氣。邏輯在大部分時間裏會幫助我們很多，而直覺有時也非常管用。」
有時，成功實在出乎我們的意料。
幾個月後，愛麗絲去了佛羅里達。她脫下一隻鞋，接着脫下另一隻鞋，然後跳入海中——她說，那裏的海太美了。