《傷寒論》總論及桂枝湯證

主講人:湖南中醫藥大學教授鬱保生老師


風寒侵襲首犯太陽,主要侵犯足太陽膀胱經。太陽病的描述有178條之多,佔到《傷寒論》398條的將近一半,可見張仲景對太陽病的重視,也可見太陽病變化之多,想學好《傷寒論》,太陽病篇意義重大。

太陽病變證也是六經中最多的,這也是太陽病篇內容多的原因之一。六經爲三陰三陽,在表屬熱屬實是陽證。風寒感冒輕則惡風重則惡寒,出門或者開窗時怕冷關閉門窗不惡寒也是惡風,屬於桂枝湯證;如關閉門窗沒有明顯改善也是惡寒,屬於麻黃湯證。

在表證中惡寒的臨牀意義比發熱更重要,所謂“有一分惡寒有一分表證”。太陽傷寒的疼痛遠甚於太陽中風痛則寒氣多,六淫之中寒邪最容易引發疼痛。辨別中風與傷寒可以有汗無汗論,有汗則爲中風無汗則爲傷寒(注:此中風爲風寒侵犯身體引起的太陽中風,非通常的心血管中風)

但凡外感病只要患者正氣不虛均會有不同程度的發熱,這是邪氣入侵引動人體正氣抵抗應有之症狀。


方證對應,一證對一方,密切了方與證的關係。這跟臟腑辨證不同,臟腑辨證是以《內經》理論爲主,卻沒有提供方,有理論和實際臨牀脫節的弊病。臟腑辨證用的方多是後世醫家補充。因爲每位醫家所處環境和知識背景不同,導致方劑汗牛充棟,有歧路亡羊之弊。例如脾氣虛,後世醫家提供的方子有多少啊,但到底誰的方子合適,臨牀時無所適從。而經方醫學依託《傷寒論》,方隨證出,有很強的針對性。當今中醫要能夠在現代醫學發展中佔有一席之地,必須提高中醫臨牀療效,需要方劑有更強的針對性,《傷寒論》爲我們提供了最好的範本。


桂枝湯證,《傷寒論》談到桂枝湯時不談病機病理,直接談方法,這是其特點。只要跟原文記載相同的症狀,就可以直接使用,一定有療效因爲這是張仲景臨牀經驗的總結。這種直接套症狀不需辨證論治的治療方法可以作爲辨證論治的補充。

桂枝湯中雖然只有五味藥,變化之妙存於一心。桂枝湯由於變化萬端,又是《傷寒論》第一方,被譽爲“羣方之冠”“諸方之祖”。特別是桂枝和芍藥的運用,兩味藥看似矛盾,而且大棗助芍藥,生薑助桂枝,甘草即可配伍桂枝也可配伍芍藥,可謂相反相成。桂枝主發表散寒,芍藥則收斂防止發汗過度且酸甘化陰,但並不是平均用力,桂枝爲方中君藥,張仲景經常用君藥來命名方劑。很多方劑後面有方後囑,雖然不在398條之內,但也需要認真閱讀有不少信息。特別桂枝湯的方後囑,因爲是第一個方劑張仲景描述的最詳細。表證只可微汗,大汗淋漓必傷病人元氣。中病即止是張仲景的重要原則,連桂枝湯這樣溫和的方子張仲景都主張中病即止,可見那些竣猛之藥更需要注意此原則。現在對中醫有誤區,認爲中醫中藥沒有副作用,可以長期服用,其實凡是藥物大多都有寒熱溫涼的偏性,平性藥不多。

桂枝湯的適應症其實遠遠大於外感病,對過敏性鼻炎咳嗽、老年頑固性皮膚瘙癢,桂枝湯的奇妙之處還體現在對身體雙向調節功能,體溫過低可以升高體溫過高又可以降低;無汗者可以發汗自汗者可以止汗。

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