《伤寒论》总论及桂枝汤证

主讲人:湖南中医药大学教授郁保生老师


风寒侵袭首犯太阳,主要侵犯足太阳膀胱经。太阳病的描述有178条之多,占到《伤寒论》398条的将近一半,可见张仲景对太阳病的重视,也可见太阳病变化之多,想学好《伤寒论》,太阳病篇意义重大。

太阳病变证也是六经中最多的,这也是太阳病篇内容多的原因之一。六经为三阴三阳,在表属热属实是阳证。风寒感冒轻则恶风重则恶寒,出门或者开窗时怕冷关闭门窗不恶寒也是恶风,属于桂枝汤证;如关闭门窗没有明显改善也是恶寒,属于麻黄汤证。

在表证中恶寒的临床意义比发热更重要,所谓“有一分恶寒有一分表证”。太阳伤寒的疼痛远甚于太阳中风痛则寒气多,六淫之中寒邪最容易引发疼痛。辨别中风与伤寒可以有汗无汗论,有汗则为中风无汗则为伤寒(注:此中风为风寒侵犯身体引起的太阳中风,非通常的心血管中风)

但凡外感病只要患者正气不虚均会有不同程度的发热,这是邪气入侵引动人体正气抵抗应有之症状。


方证对应,一证对一方,密切了方与证的关系。这跟脏腑辨证不同,脏腑辨证是以《内经》理论为主,却没有提供方,有理论和实际临床脱节的弊病。脏腑辨证用的方多是后世医家补充。因为每位医家所处环境和知识背景不同,导致方剂汗牛充栋,有歧路亡羊之弊。例如脾气虚,后世医家提供的方子有多少啊,但到底谁的方子合适,临床时无所适从。而经方医学依托《伤寒论》,方随证出,有很强的针对性。当今中医要能够在现代医学发展中占有一席之地,必须提高中医临床疗效,需要方剂有更强的针对性,《伤寒论》为我们提供了最好的范本。


桂枝汤证,《伤寒论》谈到桂枝汤时不谈病机病理,直接谈方法,这是其特点。只要跟原文记载相同的症状,就可以直接使用,一定有疗效因为这是张仲景临床经验的总结。这种直接套症状不需辨证论治的治疗方法可以作为辨证论治的补充。

桂枝汤中虽然只有五味药,变化之妙存于一心。桂枝汤由于变化万端,又是《伤寒论》第一方,被誉为“群方之冠”“诸方之祖”。特别是桂枝和芍药的运用,两味药看似矛盾,而且大枣助芍药,生姜助桂枝,甘草即可配伍桂枝也可配伍芍药,可谓相反相成。桂枝主发表散寒,芍药则收敛防止发汗过度且酸甘化阴,但并不是平均用力,桂枝为方中君药,张仲景经常用君药来命名方剂。很多方剂后面有方后嘱,虽然不在398条之内,但也需要认真阅读有不少信息。特别桂枝汤的方后嘱,因为是第一个方剂张仲景描述的最详细。表证只可微汗,大汗淋漓必伤病人元气。中病即止是张仲景的重要原则,连桂枝汤这样温和的方子张仲景都主张中病即止,可见那些竣猛之药更需要注意此原则。现在对中医有误区,认为中医中药没有副作用,可以长期服用,其实凡是药物大多都有寒热温凉的偏性,平性药不多。

桂枝汤的适应症其实远远大于外感病,对过敏性鼻炎咳嗽、老年顽固性皮肤瘙痒,桂枝汤的奇妙之处还体现在对身体双向调节功能,体温过低可以升高体温过高又可以降低;无汗者可以发汗自汗者可以止汗。

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