1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟關於高血壓治療指南
高血壓雜誌 1999年第2期第7卷 綜述
作者：林金秀 吳可貴
單位：福建醫科大學附一院,省高血壓研究所
本指南由世界衛生組織/國際高血壓聯盟(WHO/ISH) 輕型高血壓聯合委員會高血壓治療指南小組起草。這是WHO/ISH關於高血壓治療指南的第四次修改,是WHO/ISH指南委員會根據目前流行病學研究和臨牀研究的結果,由專家經過集體討論做出的推薦意見,並於1998年9月29日至10月1日在日本召開的第七界WHO/ISH高血壓大會上得到最終確定。今年初發表在J of Hypertens 1999,17:151-185。本指南主要注重對“輕度”高血壓的處理,供臨牀第一線的高血壓專科醫師在防治高血壓時參考。該指南內容豐富,極具代表性,與JNCⅥ相比,有一些不同點,摘錄部分內容分述如下:
一.血壓測量
血壓的特點是有明顯的波動性,只有根據在幾個不同場合下反覆多次測量的結果,才能判斷血壓是否升高。目前常用以下幾種方法監測血壓水平。
1.診所或臨牀血壓測量
診所血壓測量是目前臨牀判斷高血壓並分級的標準方法。測量血壓的醫師應特別注意以下幾點:●讓病人在安靜的房間裏先靜坐幾分鐘(注：至少5分鐘)；●使用標準袖帶和12 cm～13 cm×35 cm的氣囊,臂粗者用大規格的氣囊, 兒童使用較小的氣囊；●採用KorotKoff音第五相(消失音)確定舒張壓；●第一次就診時應測量左右兩側上臂血壓(注：以高的一側爲準)；●老年人,糖尿病患者和有其他容易發生直立位低血壓的患者,應測量立位血壓；●不管被測者體位如何,血壓計應放在心臟水平(更主要的是水銀柱處於“0”點水平)。
2.家庭和動態血壓監測
目前已有無創的半自動或自動裝置供在家中測量血壓和作24小時或更長時間的動態血壓監測。兩種方法都有明顯的優點, 有助於高血壓患者的處理。但是,這兩種方法有3個重要的限制因素。
●第一,家庭和動態血壓監測的預後價值還不肯定,其預後價值是否相當於或優於診所血壓也未確定。因此,這些方法只能是對診所血壓測量的一種補充,而不是替代。
●第二,家庭測量或動態血壓監測的血壓值要比診所血壓低 10～15 mmHg/5～10 mmHg,如測值125/80 mmHg大致相當於診所測值140 /90mmHg。
●第三,所用裝置應定期按標準化方案來檢測其準確性和工作性能［一般推薦使用符合國際標準(BHS和AAMI)的上臂式全自動或半自動電子血壓計,不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計］。
*(注：本指南沒有對動態血壓參考標準作規定,目前多推薦以下正常上限參考標準:24小時平均血壓＜130 mmHg/80 mmHg,白晝＜135 mmHg/85 mmHg,夜間睡眠＜125 mmHg/75mmHg)
二.高血壓的定義和分類
高血壓是指未服用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。表1爲18歲以上成年人血壓的分類方法。
表1 高血壓分類
| SBP(mmHg) | DBP(mmHg) | |
| 理想血壓 | ＜120 | ＜80 |
| 正常血壓 | ＜130 | ＜85 |
| 正常高值 | 130～139 | 85～89 |
| 1級高血壓 | 140～159 | 90～99 |
| 亞組:臨界高血壓 | 140～149 | 90～94 |
| 2級高血壓 | 160～179 | 100～109 |
| 3級高血壓 | ≥180 | ≥110 |
| 單純收縮性高血壓 | ≥140 | ＜90 |
| 亞組:臨界高血壓 | 140～149 | ＜90 |
(注：1,2,3級相當於以前指南的“輕，中，重”或JNCⅥ的“Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期”)
三.心血管危險絕對水平的分層
1.低危組:Ⅰ級高血壓患者,無心血管疾病的危險因素。
2.中危組:包括Ⅰ級高血壓伴有1～2個危險因素者, Ⅱ級高血壓無危險因素或伴1～2個危險因素者。
3.高危組:包括危險因素3個, 有糖尿病或靶器官損害的1級或2級的高血壓患者,以及不伴有其他危險因素的3級高血壓患者。
4.極高危組:3級高血壓患者,有一種或一種以上危險因素,以及有臨牀心血管疾病或腎臟疾病的所有患者。
*危險因素:男性＞55歲;女性＞65歲;吸菸;總膽固醇＞6.5 mmol/L;糖尿病; 早發心血管疾病家族史。
*靶器官損害(相當於以前WHO的2期高血壓);左心室肥厚;蛋白尿和/或血肌酐濃度升高(1.2～2.0 mg/dl);動脈粥樣硬化斑塊;視網膜動脈狹窄。
*相關臨牀情況:腦血管疾病(缺血性中風,腦出血,TIA);心臟疾病(心梗,心絞痛,冠狀動脈血管重建術。心力衰竭);腎臟疾病［糖尿病腎病,腎功能衰竭(血漿肌酐＞2.0 mg/dl)］;血管疾病(夾層動脈瘤,有症狀性動脈疾病);視網膜病變(出血或滲出,視乳頭水腫)。
四.治療
1.治療策略
●對高危和極高危患者應立即開始對高血壓及存在的其它危險因素或疾病進行藥物治療。
●對中危者在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險因子數週。
●對低危者在決定藥物治療前對患者進行較長一段時間的觀察。
2.治療計劃
●監測血壓和其他危險因素
●改良生活方式,以降低血壓,控制其他危險因素
●藥物治療,以降低血壓,控制其他危險因素和臨牀情況(注：單純控制血壓是不夠的,只有對高血壓及其危險因素進行綜合防治,把高血壓控制在單純高血壓階段,才能最大程度地降低心腦血管併發症,本指南非常強調綜合治療)
3.治療目標
由於心血管疾病危險性與血壓之間呈連續相關,並不存在一個最低閾值,因此抗高血壓治療的目標是將血壓降低至正常或"理想"水平。在青年,中年或糖尿病的患者,血壓降至＜135/85mmHg或正常血壓範圍內,對老年患者,至少降到＜140 mmHg/90 mmHg的正常高值血壓內。
4.非藥物療法
(1)戒菸:戒菸可能是高血壓預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一個生活方式改良措施
(2)減輕體重:在體重超過正常值10%的高血壓患者中,體重減少5 kg,就能降低血壓,而且有助於控制伴隨的危險因素如胰島素抵抗,糖尿病,高脂血症和左心室肥厚。建議最初減重目標爲5 kg,是否要進一步減少5 kg取決於患者的反應和體重。
(3)節制飲酒:過度飲酒往往降低患者對抗高血壓藥物的反應性,會增加腦中風的危險。建議男性每天乙醇量＜20～30 mg, 女性＜10～20 mg
(4)限制食鹽:對高血壓患者的試驗表明,每天鈉鹽的攝入量由原先的10.5 g降低4.7 g～5.8 g,可使SBP平均降低4～6 mmHg。每日食鹽量應＜6 g氯化鈉)。老年人、肥胖者對鹽最敏感。
(5)複合飲食改變:素食者血壓低於肉食者, 素食方式可以降低高血壓患者的血壓。一系列對照飲食試驗表明這些作用取決於水果,蔬菜, 纖維素和不飽和脂肪的聯合攝入而不取決於有無肉類蛋白。建議高血壓患者多喫水果和蔬菜並減少脂肪攝入。
(6)體育鍛煉:建議以靜坐方式工作 的患者進行規則的一定量的有氧運動,如快步走或 游泳30～45 min,每週3次～4次，可降低SBP 4～8 mmHg。不主張大運動量(如快跑,跳躍,舉重等，注：血壓控制不佳的高血壓患者應避免登山)。
(7)心理因素和環境壓力
心理因素和環境壓力常使患者採取不健康的生活方式, 後者與高血壓及心血管疾病的危險性增高有關。因此，幫助人們正確對待環境壓力，保持正常心態，對控制和改善對抗高血壓藥物治療的順從性極爲重要(注：許多高血壓病人常伴有抑鬱症或焦慮症應引起注意)。
(8)其他措施
當高血壓患者伴有糖尿病和高脂血症時,通常應減少飲食中的飽和脂肪,多食天然水果和蔬菜。而生物反饋、飲食中添加鈣，鎂, 纖維素或魚油對降壓效果不肯定。
5 降壓藥物治療
(1)藥物種類:目前用於降壓藥物治療的6種主要降壓藥物類型有:利尿劑,β阻滯劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體 拮抗劑和α腎上腺素能受體阻滯劑。大量的資料證實老藥如利尿劑和β阻滯劑的益處,而關於鈣拮抗劑和ACEI抑制劑的資料較少,還沒有關於α受體阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的可靠資料。
(2)藥物治療原則
●低劑量開始,如血壓未能達到目標,應當根據患者的耐受情況增加該藥的劑量。
●如第一種藥無效,應選用合理的聯合用藥,通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物,而不是加大第一種藥物的劑量(注：我國一些藥廠正推出的ACEI與鈣拮抗劑的複方製劑,可能是有幫助的)。有效的聯合用藥組合是:利尿劑+β阻滯劑;利尿劑+ACE抑制劑(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑);鈣拮抗劑（二氫吡啶類）+β阻滯劑;鈣拮抗劑+ACE抑制劑;α阻滯劑+β阻滯劑。
●如果第一種藥物療效很差或耐受性差,可換另一類降壓藥,而不是加大第一個藥物的劑量或加用第二個藥物。
●最好選用一天一次具有24小時平穩降壓的長效藥物。其優點:（a）提高患者治療的順從性；（b）更平穩地控制血壓；（c）保護靶器官,減少發生心血管病事件的危險性。
(3)對各類降壓藥物的評價
●利尿劑:利尿劑是最有價值的抗高血壓藥物之一,但其風險/效益比呈劑量依賴性,利尿劑的許多副作用如低鉀,糖耐量降低,室性早搏,脂質異常和陽萎多見於大劑量。通常使用小劑量如雙氫克尿噻12.5 mg qd或更低,從而減少不良反應而仍然保持療效。利尿劑適用於治療老年收縮期高血壓和黑人患者。
●β阻滯劑:β阻滯劑是一類安全價廉而有效的藥物,可做爲單一藥物治療或與利尿劑,二氫吡啶類鈣拮抗劑和α阻滯劑聯合使用。對一些心衰患者,可從極小劑量開始,根據心功能情況，逐漸調整劑量,可能是有益處的。對於呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者應避免使用該藥。
●ACE抑制劑:用於心力衰竭患者,能降低心衰患者病殘率和死亡率。還能有效地延緩Ⅱ型糖尿病患者,特別是伴有蛋白尿的患者腎臟損害進展。主要不良反應是乾咳。
●鈣拮抗劑:最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效鈣拮抗劑。在老年收縮期高血壓患者有預防中風的收益(我國Syst-China試驗及STONE研究均證實鈣拮抗劑可減少中風的危險性,其作用大小似乎與利尿劑或β阻滯劑的試驗相似)。
●血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血藥物,它有許多與ACE抑制劑相同的特點,但無咳嗽副作用。目前尚無可靠證據表明它能減少高血壓患者心血管病的危險性。
●α阻滯劑:α阻滯劑能安全有效地降低血壓,適用於血脂異常和糖耐量異常的患者。主要副作用是體位性低血壓,尤其老年人更易發生。迄今尚無關於對高血壓患者心血管疾病危險性影響的資料。
●其他藥物:許多作用於中樞神經系統的降壓藥如利血平,甲基多巴,可樂定,咪唑受體拮抗劑，利美尼定和莫索尼定等,因副作用大,不宜做爲一線降壓藥。但甲基多巴在妊娠高血壓治療中的地位已經確立。直接血管擴張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動過速,頭痛和水鈉儲留，也不適於做爲一線藥物。
表2 選擇抗高血壓藥物的原則
| 藥物分類 | 強適應症 | 可能適應症 | 禁忌症 | 可能禁忌症 |
| 利尿劑 | 心力衰竭 | 糖尿病 | 痛風 | 血脂異常 |
| 老年患者 | 性功能旺盛 | |||
| 收縮期高血壓 | ||||
| β阻滯劑 | 心絞痛 | 心力衰竭 | 哮喘 | 血脂異常 |
| 心肌梗死後 | 妊娠 | 阻塞性肺病 | 體力充沛者 | |
| 快速心律失常 | 糖尿病 | 心臟傳導阻滯a | 周圍血管疾病 | |
| ACE抑制劑 | 心力衰竭 | 妊娠 | 雙腎動脈狹窄 | |
| 左室功能異常 | 高鉀血癥 | |||
| 心肌梗死後 | ||||
| 糖尿病腎病 | ||||
| 鈣拮抗劑 | 心絞痛 | 周圍血管疾病 | 心臟傳導阻滯b | 心力衰竭c |
| 老年患者 | ||||
| 收縮期高血壓 | ||||
| a-阻滯劑 | 前列腺肥大 | 糖耐量異常 | 直立性低血壓 | |
| 血脂異常 | ||||
| AngⅡ受體 | ACEI | 心力衰竭 | 妊娠 | |
| 拮抗劑 | 引起咳嗽 | 雙腎動脈狹窄 | ||
| 高鉀血癥 | ||||
a：Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯;b：維拉帕米或地爾硫
;c：維拉帕米或地爾硫應避免使用或極小心使用。
五.頑固性高血壓
頑固性高血壓是指當一個完整的治療計劃, 包括生活方式的改變和適當的聯合用藥後 ,仍不能使典型原發性高血壓患者的血壓降至140/90 mmHg以下,或單純收縮期高血壓的SBP不能降至140 mmHg以下。
其可能原因有:(a)未發現繼發性因素(如腎臟和內分泌)；(b)不堅持治療; (c)繼續服用升高血壓藥物(如非甾體類止痛藥); (d)生活方式改良失敗(體重增加,酗灑); (e)體循環負荷增加(不適當的利尿治療;進行性腎功能不全;高鈉鹽攝入)。
解決的一種方法是暫時停止治療,並不斷監測血壓,開始一個新的治療方案,有助於打斷惡性循環(注：加強高血壓健康教育，提高順從性是高血壓防治中的一個重要環節)。
六.其他藥物治療
由於治療的目的是降低總的心血管疾病的危險性,因而對於高血壓伴隨的各項危險因素和臨牀情況進行治療同樣是非常重要的(注：單純控制血壓並不能最大限度地降低心血管疾病的危險)
●抗血小板治療:據HOT研究,建議給那些血壓已得到良好控制,高血壓危險性高而又沒有胃腸道或其他部位嚴重出血危險性的患者,使用小劑量乙酰水揚酸或其他抗血小板藥物。
●降低膽固醇治療:在膽固醇增高或因其他原因而有高度冠心病危險的高血壓患者中,推薦使用HMG輔酶A還原酶抑制劑降膽固醇治療。
七.特殊人羣的治療
1.妊娠高血壓
妊娠高血壓一般定義爲絕對血壓升高(如140/90 mmHg或更高)或妊娠前期(妊娠前3個月)的血壓水平增高(如收縮壓升高≥25 mmHg或舒張壓升高≥15 mmHg)。一般認爲血壓＞170/110 mmHg時應予以治療,以防止母親發生中風或子癇。現廣泛用於降低急性妊娠高血壓的藥物是硝苯地平,拉貝洛爾和肼苯噠嗪。硫酸鎂可產生某些降壓作用, 但一般不用於治療急性妊娠高血壓。最廣泛用於長期治療妊娠高血壓的藥物包括β阻滯劑, 特別是氧烯洛爾,吲哚洛爾,阿替洛爾(當長期用於整個妊娠期,可伴有胎兒生長遲緩) 和拉貝洛爾,甲基多巴,哌唑嗪,硝苯地平,肼苯噠嗪,依拉地平。一般妊娠期間避免使用的抗高血壓藥物包括:ACE抑制劑和所有的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。利尿劑雖然在隨機分組的試驗中有良好的結果,但是由於可進一步減少已顯不足的血漿容量,故也不經常使用。
2.高齡老年人
一些隨機試驗結果清楚地提供了所有年齡層次甚至80歲高齡病人抗高血壓治療效果和安全性的依據。試驗結果表明,對患典型高血壓(收縮壓和舒張壓均增高) 的老年人以及單純收縮期高血壓的老年人的治療都是有益的。但對80歲以上的老年人抗高血壓的價值尚不明確，正在研究中。
3.腦血管疾病
有中風史或短暫性腦缺血發作(TIA) 病史的患者有非常高的腦血管病事件危險,在這些人羣中,典型的中風發病率是每年4%或更高，且有較高的冠心病事件發生率。在高血壓性腦中風生存者的一些試驗中降血壓治療使中風危險性降低29%,而冠心病事件也有下降傾向。（注：併發腦梗塞時,除非血壓很高,如＞180/105 mmHg,應暫停用降壓藥,直至病情穩定）。關於許多腦血管疾病病人對治療效果的不確切問題有待於(培哚普利防止腦卒中再發的研究，PROGRESS)解決,此研究是一項採用ACE抑制劑爲主治療中風和TIA史病人的試驗（注：中國有24箇中心參加以本研究，預期2000年底結束）。
4.冠心病
關於降壓治療對伴冠心病的高血壓病人作用方面資料較少，但許多較常用的抗高血壓藥物已在其他一些組別研究中加以評估。許多試驗證實,β阻滯劑可使心肌梗死,再梗死和血管性死亡發生率降低約1/4。沒有足夠的臨牀試驗證據說明鈣離子拮抗劑能降低冠心病事件的再發生。但有資料顯示, 用維拉帕米和地爾硫(艹)/(卓)治療可降低病人心肌梗塞的危險性。用短效硝苯地平治療增高病人發生心梗的危險性。有關ACE抑制劑治療心力衰竭或左心室功能異常病人的一些臨牀試驗提供了可降低心肌梗塞和猝死危險性20%的證據。
5.充血性心力衰竭
充血性心力衰竭史的病人,有非常高的致死性心血管病事件發生率。一些大型臨牀試驗證明ACEI抑制劑治療心力衰竭和左心功能異常病人可降低1/6的死亡率和與心力衰竭相關的病殘率。最近的一些臨牀試用證實β阻滯劑可降低心臟性死亡的危險性,以及心力衰竭病人住院率降低1/4。鈣拮抗劑的試驗未能提供對心力衰竭病人有益的證據。
6.腎臟疾病
高血壓既是腎臟疾病的原因,也是一種結局。但無論原因如何,高血壓是加重腎臟疾病發展和終末期腎功能衰竭的主要決定因素之一。目前幾乎尚無證據顯示治療可改變導致腎功能衰竭的危險性,但更多的證據表明控制血壓可延緩病人腎功能衰竭的進程。某些抗高血壓藥,特別是ACE抑制劑具降血壓作用外,是否能阻止腎臟疾病的發展進程,目前尚不清楚。有關腎臟疾病患者飲食改變的研究(MDRDS)結果提示,慢性腎功能衰竭和蛋白尿病人應進一步加強降壓。蛋白尿＞1 g/天病人目標血壓(125/75 mmHg)應比蛋白尿程度較輕的病人目標血壓(130/80 mmHg)更低
7.糖尿病
與非糖尿病比,糖尿病病人發生高血壓的比率要高1.5倍～2倍。最近研究顯示,ACE抑制劑有延緩腎功能減退的進程和減輕血壓正常的Ⅰ型糖尿病病人的透析危險性。高血壓增加糖尿病性視網膜病的發生率。ACE抑制劑可減緩血壓正常的Ⅰ型糖尿病病患者視網膜病的進程。有報導認爲利尿劑和β阻滯劑有降低胰島素敏感性和升高甘油三酯水平的作用，但以利尿劑這基礎的一些研究提示利尿劑降低糖尿病合併高血壓患者的心血管事件，β阻滯劑可降低糖尿病、心梗患者的死亡率(注：小劑量使用利尿劑和β阻滯劑應是安全有效的)。將伴有糖尿病的高血壓病人的血壓降至最低目標水平(舒張壓＜80 mmHg)可明顯降低其心血管事件的危險性,這與UKPDS試驗證據相一致,表明取得較低血壓水平將伴隨着主要微血管病事件和大血管病事件顯著減少。