《伤寒论》讲义，P42~53
六、结胸证（P42）
（一）结胸辨证
重点：按之痛（主症），寸脉浮（浮主表邪，邪由外来），关脉沉（沉侯水邪，水饮邪气内生）
结胸（邪气盛正气不衰，邪热与痰水互结）vs 脏结（邪气盛正气衰，阴寒内凝）
(131上）病发于阳（阳：表，治当发汗），而反下之，热入因做结胸（表邪内陷，入里化热<无形邪热>，与素体内痰水等有形实邪会结于胸膈->形成结胸）；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。
痞证（可按，无形气机壅滞；无用下之里，故不言下早）vs 结胸（拒按，有形邪气阻结；当先解表，但下之太早，表邪内陷）
（二）热实结胸证
1、大陷胸汤证（泻热逐水峻剂。了解即可。使用机会很少，如：肺结核后遗症，胸膜炎）
（134）太阳病表证误下形成（1）结胸证；（2）身发黄：若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还（湿热郁蒸），小便不利，身必发黄（有湿有热）
（135）结胸三证：脉沉而紧，心下痛。
（137）结胸（心下/胃脘-少腹硬满，而痛不可近）vs 阳明腑实（腹满痛或绕脐痛。热结大肠，苔焦燥甚至有芒刺。要攻下。）
【辩证要点】病机：水热互结于心下胸膈；主证：心下硬痛拒按，甚则从心下至少腹硬满不可近手，可伴心烦、口渴、潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧；治法：泄热逐水，峻下破结；
● 方药：大陷胸汤证。大黄——泄热导下，荡涤实邪；芒硝——软坚散结；甘遂——峻逐水饮。
2、大陷胸丸证
水热互结病位偏上，使颈部经气运行受阻
【辩证要点】病机：水热互结，病位偏上；主证：胸膈心下硬痛，项强如柔痉状；治法：泻热逐水，峻药缓攻；水热互结，非峻药不能逐饮破结；邪居高位，非缓剂不能驱在上之邪（在上者，治宜缓）。
方药：大陷胸汤丸。大陷胸汤证——泻热逐水破结；葶苈、杏仁——泻肺行水；白蜜——甘缓，使药力缓行。
3、小陷胸汤证
【辩证要点】病机：痰（vs 水，流动大）热互结，正在心下（胃脘）；主证：心下硬满，按之疼痛，苔黄（热）腻（痰），脉浮（此处指气血盛，非指表症）滑（有痰。只有水不会滑）；治法：清热涤痰开结；
方药：小陷胸汤。黄连——苦寒，清泄心下之结热；（法）半夏——辛温，化痰涤饮；瓜蒌实——甘寒清润，化痰散结，润便导下。如怕冷，+桂枝
（图）大、小陷胸汤证鉴别
（三）寒实结胸证
三物小白散（了解即可。1）对原文有争议；2）含巴豆，慎用）
结胸（心下硬满疼痛，大便不痛）vs 寒实结胸（无热证，可有畏寒喜暖，舌苔白滑等）；
【辩证要点】病机：水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈）；治则：温寒逐水，涤痰破；
方药：三物小白散。巴豆（炒黑）——辛热有毒，攻逐寒性水饮痰湿，力峻；贝母——消痰开结（贝母分川贝、浙贝。川贝价格高，只化热痰，不化寒痰）；桔梗——开提肺气，开肺散结祛痰。补充：单用桔梗，可治咽喉不利。甘桔汤（玄参，麦冬<滋阴>，桔梗，甘草）治阴虚咽喉不利。
（四）结胸证治疗禁忌及预后
（132）结胸证，其脉浮大（脉大主虚劳）者，不可下，下之则死。（禁忌）脉大浮：正虚邪实，治疗宜顾护正气。
（133）结胸证悉具，烦躁者亦死。（预后）烦躁乃邪盛正溃，正不盛邪，预后多凶险。
七、痞证（P48）（虚证）vs 结胸（实证）
（一）痞症的成因及症候特点
- （151）脉浮而紧（太阳伤寒，本该辛温发汗），而复下之（误用下法），紧反入里，则作痞（正气受挫，表邪内陷->气机痞塞）
（二）热痞证
1、大黄黄连（黄芩）泻心汤证（用量轻）
（154）心下（胃脘）痞，按之濡（柔软，非实邪结聚），其脉关上浮（关脉-中焦；浮-有热）者，大黄黄连泻心汤主之。
（164）（原文略）若误下成痞，而表邪未解（热痞兼表），则先表后里。解表宜桂枝汤，攻痞则大黄黄连泻心汤。
此处用大黄邪热，而非攻实。
病案#2：女，42岁，自觉心下痞满，按不痛，小便短赤、大便干，心烦口干、胃口差，头晕耳鸣，舌质红、苔白滑（->滑指痰，没水），脉沉（里证）弦、小数（里热盛、伤津液）。治法：（P48）大黄黄连泻心汤，三剂愈。
2、附子泻心汤证（热痞+表阳虚->泄热消痞，扶阳固表）
- （155）心下痞（热痞），而复恶寒汗出者（肾阳虚，表阳不固），（略兼症判断），附子泻心汤主之。
（三）寒热错杂痞证
1、半夏泻心汤证（偏痰）
《金匮要略》呕而肠鸣，心下痞（无形热），半夏泻心汤主之。
（图）柴胡汤证转归
【辩证要点】病机：寒热错杂，中焦痞塞；主证：心下痞满，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻；治法：辛开苦降，和中降逆，消痞散结；
方药：半夏泻心汤。半夏——化痰、和胃、散结，降逆消痞；干姜——温中散寒、守而不走（vs 生姜：走而不守，宣散水汽）；黄芩、黄连——苦寒、清热、泄满；人参、大枣、炙甘草——补脾胃之虚以复其升降。
2、生姜泻心汤证（偏水气）
重点：痞证见水气。中焦水饮内停，胃脘两侧之胁下有水气相搏之漉漉作响。
【辩证要点】病机：寒热错杂，中焦痞塞，兼水饮食滞；主证：心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利，舌红苔腻；治法：消食和胃，散水消痞；
方药：生姜泻心汤。半夏泻心汤减干姜用量加生姜四两。重用生姜——和胃降逆，宜散水饮。
3、甘草泻心汤（偏正气弱），可用于口腔溃疡、粘膜炎症
重点：痞证见胃虚下利较甚。伤寒中风，本应汗解，而反夏至。下后损伤中气，致寒热错杂于中焦。
【辩证要点】病机：寒热错杂，中焦痞塞，脾胃虚甚；主证：心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，谷不化，下利日数十行；治法：补中和胃，消痞止利；
方药：甘草泻心汤。由半夏泻心汤加重炙甘草之量。重用炙甘草——甘温补中，健脾和胃。
附：黄连汤证（上热下寒）
重点：伤寒胸中有热（邪热偏于上，指胃脘上至胸膈），胃中有邪气（腹中有寒邪，部位偏于下），腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）
【辩证要点】病机：上热（黄连清上焦热）下寒（桂枝助干姜温中脾），升降失调；主证：腹中痛（肠寒气滞），欲呕吐（胸中有热，胃热气逆）；治法：清上温下，和胃降逆；
方药：黄连汤。由半夏泻心汤去黄芩（苦寒。中焦有寒，所以去黄芩。） 加桂枝（攻偏，温通阳气。）。辛开苦降，攻偏热，治脾胃不和，腹痛为主。
（四）痰气痞证
旋覆代赭汤
重点：伤寒，表邪已解，但脾胃气伤，以致运化失职，痰饮内生。
【辩证要点】病机：上胃虚（补），痰阻，气逆（降气）；主证：心下痞硬（痰饮阻于中焦，升降失常），噫气不除（胃虚痰阻，其气上逆），呕吐或呃逆；治法：和胃降逆，化痰下气。
方药：旋覆代赭汤。旋覆花——苦辛而咸，下气消痰，降气行水；代赭石——苦寒，重镇降逆； 半夏、生姜的——和胃止呕、降逆化痰；人参，大枣，炙甘草——补中益气。
（五）水痞证
五苓散
（156）下窍不利，水邪上逆，形成痞证。
辩证：下后心下痞，其症像泻心汤，但用了泻心汤后，心下痞并未缓解。如其人口渴、口燥、小便不利，是 膀胱气化不利，津液不能输布上承的太阳蓄水证。
参考：讲义P39，太阳蓄水证，（71）（72）（74）。太阳病发汗太过，表证（经症）不解，循经入腑，可能形成蓄水证或蓄血证。
病案——听力部分
病案#1：风心病（风湿性心脏病）数年，唇紫眼黑。近来心慌、心悸动、脉结代，苔薄白。
治法：（P39）炙甘草汤（复脉汤），一百多剂，有所缓解。
病案#2：女，42岁，自觉心下痞满，按不痛，小便短赤、大便干，心烦口干、胃口差，头晕耳鸣，舌质红、苔白滑（->滑指痰，没水），脉沉（里证）弦、小数（里热盛、伤津液）。
治法：（P48）大黄黄连泻心汤，三剂愈。
病案#3：病人素体弱、瘦，病一年多，两目欲脱、烦躁欲死，以头撞墙高呼，初起，头痛微烦，寒、清凉剂，急汗如流油，面青黑、气喘、四肢厥冷，脉沉弦欲绝。
治法：（P35）茯苓四逆汤——少阴阳虚，阴液不足
病案#4：女，54岁，胃脘疼6月，疼处高起。西医疑似癌。近日疼痛加剧，拒按，按之疼甚。大便通而不畅，纳食可。小便黄，苔黄腻，心烦舌燥，脉弦（主肝、筋、风、痛）细。
治法：刘渡舟医案。温病，痰热结胸症。小陷胸汤（半夏15g，黄连9g）（P46）+枳实9g。两剂愈。一剂：疼痛解大半；两剂：大便下
病案#5：女，38岁，产后失血，天寒，腹痛，自觉肚皮向里抽动，用温热法缓解。舌淡嫩苔薄，脉弦细。
治法：产后气血不足、血虚 （中焦虚寒、气血亏虚）+ 受寒（痛，覆被邪扰）->小建中汤（P34，桂枝汤倍芍药+饴糖；主症：腹中急痛）：建中补虚，调养气血。
不用苓桂甘枣汤（P32，健脾，利小便；主证：脐下悸动，欲作奔豚，小便不利；治法“温通心阳，化气利水）。本病案无小便不利表现（<-水湿不重）
产前（阴虚内热）宜凉，安胎圣药：黄芩——。避免行气、活血（e.g. 茯苓、薏仁——利尿，可能流产）、温药（->烦躁->气机不利->咳嗽更甚）。透表：连翘，不能用竹叶（中空，上下通）
产后宜温（不能用凉药）
病案#6：男，56岁，一年前露宿受寒，右腿关节痛，遇冷加剧，西医诊断风湿性关节炎。右腿僵直冷痛（筋脉不能濡养，阴不足），面晄白，口淡无味，苔白腻，脉濡弱。
治法：（P38）芍药甘草附子汤+赤白芍。赤芍活血，白芍养血。芍药+甘草->酸甘化阴；附子+甘草->辛甘化阳。
完