【個案總體情況】
一名中年女性，因強迫症前來就診，症狀主要是在給孩子穿衣、用洗衣機洗衣服、鎖門外出的時候，包括工作中打破秩序的一些偶發事件都會想到跟孩子相關的不好念頭，從而產生焦慮、擔心，導致反覆穿脫衣服、反覆按洗衣機按鈕、反覆鎖門等行爲，直到想到將不好的念頭轉移爲止。這樣的症狀也讓來訪者跟社會隔離，不能勝任工作而辭職。諮詢過程，來訪改變的意願迫切、也在一定程度上減輕了焦慮，但是仍然反覆用“萬一......怎麼辦”表達疑慮，
【諮詢/理論/技術/方法】
督導指出認知行爲治療強調合作，這個合作建立在來訪者真正理解自己的發病機制。隨着治療的進展，我們希望來訪者成爲自己的認知行爲治療師，我們可以對案例進行更清晰的概念化並分享給來訪者，對來訪者進行心理教育，要注意使用病人能夠理解的語言，可以配合一些比喻、治療師的自我暴露等。比如幫助病人理解她的症狀爲什麼會越來越嚴重，侵入性想法不等於現實，強迫行爲可以在短期緩解焦慮但是長期是維持和加重焦慮的，還有幫助來訪者理解和承受萬一，等等。
暴露反防禦的方法：可以將焦慮細化、分級，逐步推進，以免病人的承受力不足，形成阻抗、喪失信心。
目前強迫症最有效的還是藥物配合認知行爲心理治療，單純的認知行爲治療一般適用於半年內急性強迫的症狀。
認知行爲與精神分析可以結合，但是認知行爲爲主導的諮詢是目標取向的，時限和改變機制有別於精神動力取向。越是長程，取向的差別越小，往往是整合性的。
【個案概念化】
1. 關於起病的深入探索
病人的起病線索比較清晰，跟N年前父親生病（並不嚴重，很快康復）有關，將自己在下雨天弄髒衣服跟當天父親的並被診斷聯繫起來，認爲弄髒衣服給家裏帶來了黴運。這裏需要進一步瞭解，當時父親的並並不嚴重，但是對病人來說意味着什麼，讓她如此擔心和自責、聯繫到是自己的不好和過錯導致的父親生病？爲什麼在那個階段出現這樣的問題？可以進一步瞭解當時她的生活狀況，瞭解其爲何對這個事件如此聯繫、賦意和解釋的背景？
2. 症狀的情境轉移和泛化
在最初起病後的幾年，個案有了孩子，來訪者的症狀加重，焦點指向對孩子的安危擔心，並在工作當中出錯也會產生對孩子不好的聯想。這個“害怕疏忽、出錯，導致災難性後果”的核心，這個症狀是在加重的。
需要理解生活中的強迫是不是都指向這一個主題，還有沒有其他情境和反應
3. 進一步理解起病的原因
更細緻地從多方面瞭解個案的生物性影響因素和成長經歷，幫助進一步理解其起病的基礎原因。
生物性因素：比如，易感性，不確定性的承受力弱。根據自述，這個個案排除了家族內焦慮、強迫等遺傳。
心理因素：早年依戀關係對嬰幼兒大腦神經迴路發展形成影響，不安全依戀模式會形成斷絃的神經迴路。
4. 核心信念、中間信念和應對策略
強迫症伴隨焦慮，核心信念總是跟安全有關：這個世界是不安全的，不可控的
中間信念：我必須時刻警惕，否則災難就要發生。
應對策略：以前可能一貫是謹小慎微、減少犯錯，開始起病，形成反覆、強迫行爲，很可能是覺得以前的應對模式不足以讓其感到安全；迴避工作和社交。
5. 想法與現實的融合
突然冒出的不想要的侵入性想法，會給人帶來痛苦和焦慮。這些想法一般沒有問題，是可以消除的，對於強迫症來說，通常將這些想法的嚴重性和可能性看得過高，將想法和現實進行等同和融合。
6. 理解強迫行爲應對
強迫行爲的目的通常一個是消除病人認爲的危險，一個是緩解當下的焦慮，短期效果好，但是長期是維持和加重焦慮的，因爲它剝奪了病人獲得反證的機會，本質上是迴避，病程越長越難治
7.病人對於暴露治療的阻抗往往可能來自動機、焦慮承受力、行爲改變的理由的不足，需要針對性地理解和採取措施
【自我反思】
認知行爲療法是我個人有點阻抗的流派（感覺套路較多、比較刻板），沒有深入學習和實踐。但是徐老師的相關個案督導並不刻板，會比較多地跟精神動力相結合、對來訪者或病人的成長史做更細緻的理解。現在我理解認知行爲治療對於認知偏差相關的障礙和病症是一種比較直接的干預方法，適用於有一定理解和反思能力的病人。
（XY20200307）