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這是視源遊學回來之後我很想分享給大家的一個「不包容」的典型案例。
我無意跟分享的老師唱反調，只是想告訴大家：一個包容的文化建立起來有多難，因此我格外尊敬這樣一家偉大的企業。
這也許是 20 世紀航空史上最著名的未遂事故。
航空業通常不會對錯誤進行懲罰。這個行業已經建立了一種觀念——過失不會被當成恥辱，而是會被當成學習的機會。事實上，在行業文化方面，航空業往往被視爲所有行業的典範。
然而在這起事件中，航空業對從業人員卻沒有留情。在這起被稱爲“11 月奧斯卡”的事故中，一位英國飛行員因爲在高度緊張的環境下做了他認爲應該做的事而被送上法庭，這在航空史上尚屬首次。
這起案件的特別之處在於它突顯了人們有多難抗拒推卸責任的誘惑，即使對一個深知其危險性的行業來說也是如此。同時，它也又一次證明，如果不滿足於表面的解釋而進行深入調查，一個簡單的事件可以變得非常不同。
威廉·格倫·斯圖爾特是英國航空公司最有經驗的飛行員之一，他 19 歲那年就在英國皇家空軍位於蘇格蘭東海岸盧赫斯的基地駕駛“虎蛾”飛機完成了第一次飛行。1989 年 11 月 21 日，他駕駛客機從巴林到倫敦的希斯羅機場，執行日常飛行任務。駕駛艙內還有飛行工程師布萊恩·勒維沙和 29 歲的副駕駛蒂姆·勒芬漢姆。
指控斯圖爾特的原因看似很簡單。波音 747-136 型 G-AWNO 航班（代號“11 月奧斯卡”）從巴林起飛，進入歐洲上空後，機組人員得到通知，希斯羅機場上空天氣狀況惡劣，濃霧讓外部能見度降到僅有幾米。
斯圖爾特必須要操作飛機進行“盲降”了，即在視覺受阻的情況下，機組人員依靠飛機內部的多個儀表讓飛機安全降落在跑道上的操作方式。在着陸過程中要用到自動駕駛系統和其他操作系統，操作難度相當大，但並未超出斯圖爾特的能力範圍。
然而，因爲這是一次困難操作，機長必須遵守一系列安全規定，以保證不會在壓力下貿然做出着陸動作。對斯圖爾特的指控很簡單：他故意違反了這些規定。
在降落過程中，飛機的自動駕駛系統沒有接收到希斯羅機場跑道盡頭髮出的兩路無線電信號，這兩路信號可以引導飛機將機體保持在正確的水平及垂直方向上，對盲降的成功至關重要。沒有這些信號，飛機就會失去平衡，不是太高就是太低，不是偏左就是偏右。
如果飛機沒有收到這些信號，按規定，機長必須在降至距地面約 305 米以前放棄盲降。機長必須選擇進行“盤旋”，即放棄降落，回到等待航線上以解決信號接收問題，或者選擇另一個天氣狀況較好的地點降落。但是斯圖爾特卻無視這一規則，在降至 305 米以下後繼續保持下降。
載有 255 名乘客的“11 月奧斯卡”號降至約距地面 230 米時，飛機已經偏離跑道太遠，越過機場的圍牆，飛到了巴斯路上空。因爲霧太大，機組人員沒有發現自己已經偏離跑道。飛機現在時刻面臨着與路邊一排酒店相撞的危險。
直到飛機降至距地面約 38 米時，斯圖爾特才終於下令進入盤旋狀態，但此刻爲時已晚。在機長啓動引擎、拉昇機頭的同時，飛機又下降了約 15 米。飛機高度太低，在從貝爾特酒店上空飛過時甚至觸發了酒店走廊內的消防噴淋系統，媒體在事後報道時特別抓住了這一細節。在飛機距地面最近時，地面上的行人甚至能透過濃霧看到飛機的起落架。隨後，飛機在轟鳴聲中飛回了天際。
在酒店停車場裏，汽車報警器聲此起彼伏，熟睡中的旅客紛紛被噪聲吵醒。飛機降到最低點時，機尾在濃霧中若隱若現，街上的行人四散奔逃。在“11 月奧斯卡”號返回航行高度時，駕駛艙中的勒芬漢姆透過濃霧看到了機身左方的跑道燈光。經過盤旋後，飛機終於平安落地，機艙內的乘客一片歡呼。
調查工作很快開始了。這家大型客機距離英國航空業歷史上最嚴重的事故僅有毫釐之差。只要飛機再下降約 1.5 米，就會與貝爾特酒店發生碰撞，機毀人亡幾乎是必然的。
在大部分公衆眼裏，斯圖爾特的過失是很明顯的。雖然他最終避免了災難的發生，但他確實違反了操作規程，飛機在他手中降到了極限高度以下。
在這個前提下，我們可以理解爲什麼相關部門急於把事件的責任推給斯圖爾特。當時英國航空公司和作爲監管部門的民用航空管理局面臨着很大壓力。他們希望把責任都推在飛行員身上，以逃避監管不力的譴責。
在事件發生 18 個月後的 1991 年 5 月 8 日，斯圖爾特在倫敦西南部的艾爾沃思刑事法庭接受了判決。陪審團認定，他違反了相關法規，幾乎對倫敦西南部造成了毀滅性的破壞。這名經驗豐富的飛行員就這樣成了罪犯。
但那架航班上究竟發生了什麼？斯圖爾特真的有罪嗎？他玩忽職守了嗎？還是說，他其實只是對一系列不幸事件做出了正常反應，換成任何人都可能引發同樣的災難？
在對這起事件進行深入調查的過程中，我們會引用記者斯蒂芬·威爾金森的報告、審判過程中未公開的記錄、英國航空公司內部調查的機密文件以及對目擊者的訪問記錄。
結果，我們會發現，這個事件並非始於那架波音 747 飛機靠近希斯羅機場甚至是從巴林起飛的時刻。事情要從兩天以前，機組成員在毛里求斯停留時共享的一頓中餐說起。
那是一段很長的航程。在到達毛里求斯的前幾天時間裏，機組成員進行了多次飛行，他們決定共進晚餐，放鬆一下。威廉·斯圖爾特坐在副駕駛蒂姆·勒芬漢姆身邊。工程師布萊恩·勒維沙和同在一架航班上的妻子卡羅爾也出席了晚餐。那是一個美好的晚上。
然而，機組成員到達巴林時，幾乎所有人都得了腸胃炎。卡羅爾·勒維沙的病情最爲嚴重。在毛里求斯時，布萊恩就給當地經英國航空公司認可的醫生打了電話，但醫生沒有時間出診。這名醫生推薦了一位同事，這位同事雖然不在英航認可的名單上，但也即將獲得認可資格。他給卡羅爾開了一些止痛藥，並建議她把藥分給其他出現相同症狀的人服用。
兩天後，從巴林飛往倫敦的航班計劃在 0 點 14 分起飛。這段所謂的“溜走的時間（指前一段降落與下一段起飛之間的時間差）”加大了機組成員的工作難度。他們在深夜到達巴林後睡了一覺，又度過了一個白天，本來應該再上牀睡覺了，卻被安排連夜飛往希斯羅機場。同時，他們還飽受腸胃炎之苦。情況遠遠談不上理想。
但機組成員都非常專業，他們不會讓腸胃不適或者疲勞影響到 255 名乘客的安全。我到勒維沙在漢普郡的家中拜訪了這位現在已經 75 歲高齡的老人。他對我說：“部分機組成員的症狀尤其嚴重，但我們都覺得已經度過了最壞的時刻。我們都認爲要求英航派人替代我們是有損職業道德的行爲，也會引起很多麻煩。我們想完成那次任務。”
那段航程從一開始就不順利。強勁的逆風加劇了燃油的消耗。在起飛後不久，副駕駛勒芬漢姆就開始感到不適，腸胃炎似乎又發作了。他向坐在摺疊座椅上的卡羅爾·勒維沙要了幾片止痛藥，並請求離開駕駛艙。斯圖爾特同意了。勒芬漢姆走到頭等艙，使用了衛生間並躺下睡了一會兒。機艙中只有斯圖爾特和工程師兩人了。
斯圖爾特此時考慮把飛機降落到地面上。他和勒維沙討論了是否要在德黑蘭降落，那是僅有的幾個可降落地之一。但他們擔心伊朗首都的政治局勢會帶來風險。繼續飛行似乎是明智的選擇，畢竟，飛行員在副駕駛生病的情況下單獨操作飛機也並非特例。
然而，在“11 月奧斯卡”號飛到德國法蘭克福上空時，情況越發不妙了。他們被告知希斯羅機場的氣象條件非常惡劣。近地面的濃霧讓外部能見度幾乎降到了 0。他們不得不在所謂的三類條件（難度最大的降落條件）下使用盲降。
這時就出現了一個問題。斯圖爾特和勒維沙都有資格進行三類盲降，但勒芬漢姆還算英國航空的新人，不具備這種資格。在德國上空時，斯圖爾特用無線電向在法蘭克福的英國航空辦事處請求對勒芬漢姆進行特免，即申請其口頭豁免，批准飛機降落在希斯羅機場。法蘭克福辦事處致電倫敦徵詢意見。
那天清晨，在英國西南部某處，英國航空值班飛行員被電話叫醒了。他同意了口頭特免。這並不需要冒特別大的風險，因爲斯圖爾特完全有資格進行三類盲降。事實上，這種申請只不過是走個過場而已。
“11 月奧斯卡”號進入英國領空後，勒芬漢姆已經回到了座位上。飛到倫敦東北方的蘭伯恩上空時，飛機進入了等待航線。勒維沙坐在機長身後，身體仍然有點不舒服。斯圖爾特獨力在黑暗中飛行了 5 個多小時，中間只休息了 15 分鐘。天氣狀況非常糟糕，燃油剩餘也不多了。勒維沙在考慮是否應該改飛曼徹斯特，那裏的天氣狀況比較好。“格倫，”他說，“咱們去曼徹斯特吧。”
斯圖爾特考慮了這個建議。他詢問了曼徹斯特和倫敦蓋特威克機場的天氣狀況。機組成員討論了這幾種選擇。正當斯圖爾特准備改變航線時，希斯羅機場發來了通知，“11 月奧斯卡”號可以準備降落了。
此時突然又發生了狀況。他們原本應該從西方進入希斯羅機場，飛過溫莎堡後掉頭，在機場東部降落。駕駛艙裏有一本活頁手冊，上面有預定航線的詳細圖表。但此時空中交通管制人員通知他們，霧已經消散了不少，天氣狀況已經轉好，要求他們降落在機場西部。
這樣做有一定風險，但還遠遠說不上大禍臨頭。在距地面約 2 400 米的高空中，飛機的速度一般爲 240 節（約 444 千米/小時）。飛機着陸時，速度要減到 140 節（約 260 千米/小時），否則制動器無法讓飛機在衝出跑道前停下來。在降落過程中，飛機要通過減少發動機的推力並打開襟翼來逐漸降速。在這一過程中，飛機會飛過一定的距離。
但此時，留給飛機的距離只有 40 千米了。駕駛艙裏的機組成員驟然忙碌起來。他們在活頁夾上找到了新的圖表，規劃出降落路線。外面的風速爲每小時 18.5 千米，而且是順風，這讓時間更緊迫了。機組成員之間順暢的交流中也出現了一絲緊張。
此外，還有一個意想不到的問題。在希斯羅機場外的地面上，五顏六色的指示燈如聖誕樹般閃爍不停，爲飛行員指明着陸區的位置。空管用無線電通知機組，部分指示燈出現了故障。這本來不要緊，因爲本來外部能見度也非常低。但操作流程規定，在此情況下勒維沙必須再檢查一遍注意事項清單，而此時他已經忙得不可開交，接近極限了。
問題還不止於此：他們獲准降落的時間太晚了。由於天將大霧，大量飛機在希斯羅機場上空盤旋，着陸飛機之間的距離也在拉近。空中交通管制也面臨着很大壓力。他們正努力在越來越困難的局面下做到最好。事後查明，“11 月奧斯卡”號獲准降落的時間已經晚於規定所允許的時間了。留給這次降落的時間太倉促了。
但是，如果不是因爲這一連串意外事件的最後一環，也許上面所有的問題都不會對飛機的安全有任何影響。斯圖爾特此時非常疲憊，又面對着巨大的壓力。他望向窗外，卻只看到白茫茫的濃霧，於是就把注意力集中到儀表盤上來。跑道盡頭的無線電射線此時在發送水平與垂直位置的引導，這對“11 月奧斯卡”號找到正確的線路極爲重要。
然而，自動駕駛系統卻似乎沒有接收到水平位置信號。事後幾乎可以肯定，是一架因爲到港飛機過於密集而滯留在跑道上的法國航空公司的客機使射線發生了偏轉。斯圖爾特並不信任這架波音 747 飛機的自動駕駛功能。他雙眼緊盯着飛機的儀表盤，希望能接收到信號。
此時，飛機正以每分鐘 210 米的速度在倫敦上空下降，飛機航速接近每小時 320 千米，駕駛艙內氣氛高度緊張。自動駕駛系統仍然未能鎖定無線電信號，而是在不停地操作飛機改變位置。記者斯蒂芬·威爾金森在對這起事件的報道中寫道，這架飛機“在定位信號中前後亂轉，好像一條聞不到氣味的獵犬”。
飛機已經降到規定的最低高度——305 米以下了。嚴格說來，斯圖爾特在這時違反了規定。此時飛機已經偏離到了機場圍牆之外，衝向了巴斯路邊的一長排酒店，而駕駛艙中的機組成員還對此一無所知。根據操作規程，斯圖爾特應該拉昇飛機，進行復飛了。
但他已經筋疲力盡，燃油也已告急。他的副駕駛抱恙在身，而且沒有協助駕駛的資格。復飛動作本身也不是毫無風險。空管人員早前通知他們霧氣已經開始消散，勒維沙後來指出，這讓斯圖爾特又浪費了一小段寶貴的時間，他想看看飛機能否衝出霧氣，讓他看見跑道。
此時飛機距離地面僅有 76 米了。再過 6 秒鐘，飛機就要撞上貝爾特酒店的房頂了。斯圖爾特還在瞪大雙眼向窗外望去，拼命想透過清晨的霧氣看到跑道上的白色燈光。機上 255 名乘客對迫在眉睫的災難毫不知情，連卡羅爾·勒維沙也沒意識到局勢的危險性，不知道自己已經一隻腳跨進了鬼門關。她還坐在摺疊椅上，讀着一本迪恩·孔茨②寫的小說。
距離地面約 38 米時，斯圖爾特終於決定復飛了。根據操作規程，他應該儘快拉昇飛機（內行人稱之爲“將高度損失最小化的技術”），但他的動作還是慢了一點。在引擎再次發動前，飛機又下降了 15 米。調查員事後證明，當時這架以每小時 320 千米的速度在霧氣中飛行、重達 200 噸的龐然大物的起落架距貝爾特酒店的屋頂不足 1.5 米。
我們現在知道，這架飛機在復飛後平穩着陸了。我們也已經說過，乘客們發出了歡呼。勒芬漢姆注意到，斯圖爾特的雙手在發抖。他們僅晚點了幾分鐘。斯圖爾特經歷了飛行員生涯中最困難的一次飛行，他由衷覺得自己發揮了最佳水平，此時他深吸了一口氣，閉目凝神，彷彿在默默祈禱。
現在，你還覺得斯圖爾特應該受到譴責、承擔責任嗎？還是說，他只是對於一連串任何人都無法預料到的困難做出了正當的反應？
如果簡單地看這起事件，斯圖爾特似乎確實應該受到譴責。畢竟，他把飛機降到了規定要求的最低高度以下。但如果我們追根究底的話，就會產生不同的看法。我們能看清事件背後的種種微妙因素，也能感受到斯圖爾特在面對一連串突發事件時承受的巨大壓力。這樣看來，他就成了一個在困局中竭盡全力做到最好的飛行員。他的表現也許不夠完美，但顯而易見，他也遠遠算不上一個罪人。
我就“11 月奧斯卡”事件採訪了數十位飛行員、調查員和管理者。雖然每個人的觀點不盡相同，但大部分人都認爲把錯誤歸咎於斯圖爾特是不對的。英國航空公司對他的責難、英國民用航空管理局的律師們將他告上法庭的做法都是錯誤的。爲什麼這麼說呢？如果飛行員擔心自己會遭到不公正的指責，就不會上報自己的錯誤和未遂事故，也就會影響寶貴信息的傳播，而正是這種信息造就了航空業引以爲豪的安全紀錄。這也是爲什麼絕不應該只爲了政治上的權宜就急於譴責他人、追究責任。只有在經過專家的正當調查，對從業者工作的複雜環境有了徹底的瞭解之後，才能開始追究責任。
陪審團盡責地對事件進行了理解與判斷，但他們身在法庭，實在難以判斷在一架重達 200 噸、時速接近 320 千米、在濃霧中穿行的飛機駕駛艙中的緊張情況下做出的決定到底是對是錯。
“11 月奧斯卡”號事件表明了推卸責任而不求解決問題有多麼容易。慘劇差一點就發生了，責任人必須因此受到懲罰。航空業對過失的態度通常都很寬容，也因此常被看作公正文化的代表行業。航空業很少進行盲目譴責，總是通過錯誤學習進步。需要再次強調的是，我們不能因爲威廉·格倫·斯圖爾特的經歷就忽略在本書第一部分中從航空業學到的東西。
但“11 月奧斯卡”號事件也說明，即使是航空業，也難以完全避免譴責傾向的影響。也許這起事件最大的意義就是提醒我們，要徹底根除譴責的本能，任重而道遠。