《家庭治療—概念和方法》第五章策略派家庭治療—問題解決

策略派方法兩個最具影響力的觀點:一是家庭總是因爲自己的行爲而使問題得以維持;二是對特定家庭需要有針對性的指導有時會帶來突然的、決定性的變化。

策略治療源於貝特森的溝通理論

理論構想

人類溝通的定律:第一個定律,人類一直在進行溝通,因爲所有的行爲都是溝通,且一個人不會沒有行爲,所以一個人不可能沒有溝通。沒有語言互動也是一種溝通。

第二個定律:所有信息都有報告和指令的功能。對消息進行報告(或者內容)是在傳達信息,而指令是關於關係的陳述。比如:媽媽,小二打我。傳達的不僅只是這個信息,還意味着一個指令——你需要做點什麼(文字遺漏了背景線索,一個人的語言離不開他所處的背景環境)。

在家庭中,指令被模式化爲規則,這可以從重複的交互交往模式中推導出來。沒有人制定這些規則(規律),家庭成員通常意識不到這些規則的存在。

這些規則,維持着家庭的穩定性。平衡機制讓家庭面對分裂時回到平衡狀態,從而起到抵抗變化的作用(類似於負反饋,當系統偏離家庭熟悉的軌道時,需要通過修正來使其迴歸“正軌”)。

第三個定律,在溝通中,人與人之間存在循環因果關係,這種溝通模式是由反饋環路中的刺激和反應構成的行爲鏈。問題發生在人與人的交互作用上,這種交互是可以改變的。

策略治療師將正反饋環路概念作爲他們模型的核心。MRI團隊認爲一個簡單而強大的問題形成原則:家庭在他們的生活過程中遇到許多困難;困難是否成爲一個問題取決於家庭成員如何迴應。也就是說,家庭經常做錯誤的嘗試來解決他們的困難,並且發現問題仍然存在,並不斷用更多的相同的解決方案進行嘗試。這導致問題的升級,並引起更多的相同問題,所以這是一個惡性循環。

(例:妹妹出生——老大感到威脅——容易生氣——爸爸感受到來自兒子的挑釁——懲罰老大——老大更加確信爸爸媽媽愛妹妹——老大行爲越發幼稚——爸爸感覺嚴厲的懲罰,疏遠老大——)

默認規則:爸爸權威不能挑戰。

爸爸解釋老大行爲:不尊重父母。

老大行爲表達信息:害怕被拋棄。

在大多數家庭中,默認的規則支配所有行爲。如果是規則促進了僵硬的解決問題的方法,那不僅是行爲需要改變,更重要的是規則需要改變。系統中只有特定行爲發生改變時,只是初級變化,二階變化是家庭規則發生改變才發生的(首先意識到家庭規則的存在)。如何改變規則?一種方法是再定義——即改變爸爸對老大行爲的解釋,由不尊重父母變爲害怕被拋棄。

MRI的方法:1、識別維持問題的反饋環路(問題—迴應—反饋—反饋—);2、確定支配這些行爲的規則(?);3、找到一種方法來改變規則以中斷問題的行爲。

在家庭中,圍繞家庭等級結構的規則至關重要。在大多數家庭問題的背後都暗含不恰當的父母等級問題。家庭中的權力遊戲和對一個家庭起保護作用的症狀,往往涉及複雜的家庭同盟和聯盟關係。患者出現症狀是爲了保護一個或多個家庭成員以維持大家庭脆弱的聯盟網絡。

家庭動力

所有工作都是正常的,使家庭出現問題的是不作爲的問題解決方案。

家庭的正常功能

根據一般系統理論,正常家庭像所有的生命系統一樣,依賴於兩個過程。一方面,他們通過負反饋面對環境挑戰來保持完整性(穩定)。如果沒有協調一致的結構,那就沒有生命系統可以存活下來。另一方面,太過死板的結構也會使系統不具備適應持續變化的環境能力。正反饋抵制破壞,正反饋加強創新以適應改變的環境。反饋的渠道就是溝通,健康家庭能夠適應是因爲他們能夠清楚和靈活地溝通

MRI團隊堅決反對正常家庭的標準,如果當事人沒有表達不滿,任何在家庭中的運作方式都不能看作有問題的。米蘭團隊努力保持一種“中立”的態度,不預設觀點和標準模型,而是通過提問題幫助家庭成員覈查自己,暴露隱藏的權力競爭,他們相信家庭能自己進行重新組織。

行爲障礙的發展

根據溝通理論,症狀的實質功能是維持家庭系統的平衡狀態。出現症狀的家庭被視爲陷入功能失調的,自我平衡的溝通模式之中。這些家庭堅持他們僵化的模式,並用負反饋對那些改變的信號進行反應,也就是說,改變不被認爲是一個成長的機會,而被視爲一個威脅。

在策略模式中,對於問題的發展過程有三種解釋:第一種是控制論,困難被錯誤的解決方案誤導而變成了慢性問題,形成正反饋的升級(重點在面對問題其他人的解決方案)。第二種是結構上的,問題是等級結構不協調的結果(問題可能是孩子被捲入父母關係三角化,承擔了爸爸或者媽媽的角色功能)第三種是功能上的,當人們試圖保護或相互控制時,問題就會產生,從而使症狀爲系統服務(家庭中過去和現在的關係,嘗試看到家庭的權力遊戲的跨代聯盟網絡)。

改變的機制

策略治療師的觀點,家庭要改變什麼?如何改變?這個集中注意力來識別和改變保持問題的解決方案。

治療目標:有問題的人是“卡住了”,而不是生病了,治療師的工作是讓這些人再動起來。

行爲改變的根本:改變維持問題的特定溝通模式。MRI團隊解決問題的方法是扭轉一直維持問題的錯誤的解決方案。通過改變僵化的行爲反應後果,靈活使用解決問題的策略,改變他們應對問題的規則。哈利確信行爲的改變會改變人們的觀念。米蘭團隊認爲改變家庭看待事物的方式更具有治療意義(再定義技術)。

治療

評估

MRI評估的目的包括:1、定義一個可以解決的問題。得到一個非常具體的,從行爲層面對問題的描述,誰認爲這是個問題,以及它現在是個問題的原因。例如:媽媽認爲小寶多動。多動意味着無法集中注意力。讓媽媽描述問題,提問:“如果我們有這個行爲的錄像,那麼看起來會是怎麼樣的呢?”2、找出維持這個問題的原因。瞭解誰試圖解決問題和他是怎麼做的。問題就是解決方法:妻子嘮叨是因爲丈夫迴避。丈夫迴避是因爲妻子嘮叨(循環因果)。瞭解當事人描述這個問題的獨特語言。停止使問題繼續的解決方案。前兩個目標表明瞭要干預的問題是什麼,第三個目標說明了如何進行干預。

哈利對家庭的評估始於家庭結構佈局根據家庭成員對問題的觀點來對問題進行詳細定義——尤其是病態三角關係和跨代聯盟——對問題的作用。哈利還提出要考慮問題行爲導致的人際結果。根據哈利的觀點,來訪者顯而易見的無助感通常成爲與別人產生聯繫的一個有力的紐帶,他們的需求和恐懼主宰了那些人的生活。哈利假設所有症狀行爲都是自發的。例如:一位被診斷爲患有精神分裂症且拒絕用藥的人,可能是不想在病好後去上班。

在米蘭模型中,評估是從在初始會談中得到證實或未得到證實的假設開始的。這些假設通常建立在如下的假定基礎之上:問題表現者的問題起到了保護性的作用。對所表現的問題及家庭對該問題的反應評估就基於一系列設計來探討家庭相互聯繫的問題。例如:你和你妻子誰更擔心這個問題?評估的目的是要對問題形成系統的看法

治療技術

MRI治療技術

六步處理程序:1、介紹治療的組織設置。2、詢問問題的情況,並對問題進行界定。3、評估維持問題存在的行爲。4、設定治療目標。5、選擇和制定行爲干預的方法。6、結束治療。

具體方法:準備工作結束,治療師尋求對主要問題給出一個清楚的定義。如果用含糊的術語來陳述一個問題,如“我們似乎相處得不好”,或用假定的理由來陳述如“媽媽很焦慮”。治療師需要幫忙把它轉化成一個明確且具體的目標。問一些問題,比如“事情變好的第一個小小的跡象是什麼?”。在定義問題和目標之後 MRI治療師會詢問家庭已經嘗試過的解決方案。那些使問題得以維持的解決方法分爲三類:1、第一種解決方法是否認問題的存在。當有必要採取行動的時候,卻什麼也不做。例如:十幾歲的孩子吸毒,父母什麼也不做。2、第二種解決方法是努力解決那些不是真正問題的“問題”。在不該行動的時候採取行動。比如,父母因孩子手淫而懲罰他。3、第三種解決方法是在框架內努力去解決問題。採取的行動在錯誤的方向上進行。問題反而可能變得更糟。例如:當妻子想要丈夫關心陪伴她的時候,丈夫買禮物給她。

再定義技術:治療師重新對來訪者家庭的問題進行定義,來提高當事人對治療師提出干預策略依從的可能性。比如:當青少年因爲爸爸懲罰他而憤怒時,治療師再定義爸爸懲罰他這件事是爸爸知道的唯一來表達自己的愛的方法。

症狀處分(反其道而行之)讓家庭繼續問題行爲,大家配合順從一起去維持問題行爲。比如:小黑每次起牀去上學哭(再定義:小黑哭的功能:表達了全家人的抑鬱或焦慮)。他的家人被要求去鼓勵他繼續哭或者抱抱他什麼也不說。(個體在處理自己的焦慮或抑鬱時,用自我破壞的行爲來回應。平時我們採取的行動是不允許這種行爲發生,當這種行爲被允許後,改變已經發生了)。

抑制技術:治療師勸誡家庭不要改變的太快,慢慢來,強調對於剛有起色又舊病復發的可能性的擔憂(發現家庭在做些什麼維持了)問題。

哈利和麥迪尼斯的方法

哈利的方法使用指導,根據每種情況具體要求而做出有建設性的建議。

哈利認爲必須有一個好的開始。無論誰是患者,哈利在一開始都要和整個家庭會面。他的初始會面分爲四個階段:社交階段、詢問階段、交互作用階段和目標設置階段。

社交階段:哈利會用第一次會談的前幾分鐘來幫助某一個家庭成員放鬆。他特別重視和某一個家庭成員打招呼,以及確保他們感到舒適。

詢問階段:詢問每一個人的觀點。因爲媽媽通常比爸爸具有更爲中心的地位,哈利建議先和爸爸談論以便增加他的融入感。哈利會仔細傾聽每一個家庭成員描述問題的方法(不同角度的問題是~),確保沒有人打斷他們。直到每一個人都發表意見。在這個階段,哈利尋找關於家庭關係和等級的線索,但是他避免做出任何關於這些觀察結果的評論

交互作用階段:每一個人有機會發言的時候,哈利鼓勵他們去討論他們之間的觀點。治療師要觀察圍繞問題所發生的信息交換。哈利尋找家庭成員對抗其他家庭成員的聯盟。等級是怎麼起作用的?父母們是作爲一個團隊在合作,還是在互相拆臺。

目標設置階段:給家庭佈置任務來結束第一次會面。在隨後的會談中,指導會扮演一個核心的角色。

哈利方法的獨特之處是他非常注重精神症狀中的人際關係補償。在家庭互動過程中,症狀具有隱蔽的功能性。哈利的方法其假設的主要目的是要理解發生症狀的家庭環境的核心。重點關注人們問題背後的意義,相信這些問題有適當的解決方法。並幫助家庭找到解決問題的新方法。

哈利認爲,溝通藉由或增加或減少家庭成員影響力的方式來影響家庭成員之間的相互交往,治療師需要仔細觀察家庭中的權力是如何使用或者被濫用的。

隱喻技術:症狀通常被認爲是對潛在問題的隱喻。一段關係隱喻着另一段關係,家庭權力不均衡導致的問題。孩子在學校的問題可能反映的是父母工作中的問題。一個行爲不良的孩子或許反映的是一對未盡職責的父母。一個成癮的孩子或許是其他家庭成員暗中自我毀滅行爲的線索。

哈利治療策略的藝術,他根據家庭生命週期,用發展的眼光看待衝突的家庭成員,他們需要的是情感上的分離。

假裝技術:讓一個有症狀的孩子假裝有症狀,讓父母假裝幫助孩子。

策略性人道主義方法:指導,並增加家庭成員的交往能力和愛的能力。

典型例子(對叛逆兒童工作):開始,詹姆斯.凱姆安慰焦慮的父母,讓他們不要去責備孩子們的反抗。接下來,他會做出解釋,父母對的權威具有兩個方面—控制和養育。爲了避免權力鬥爭的同時強化父母的權威,凱姆鼓勵他們在一段時間內將注意力集中在共情和支持孩子上。父母用理解的口吻來安慰孩子,其產生的效果與告訴孩子該做什麼是一樣的。在讓孩子冷靜下來,尤其是打破叛逆兒童通過凡事必與父母發生爭論來控制家庭的情緒這種模式取得進步後,凱姆就開始訓練父母,訓練他們執行規則,並強化遵守的行爲。這個策略使父母能夠不用通常針對難以駕馭孩子的高壓手段就獲得控制權。

米蘭模型

米蘭標準模型五個部分:會面前階段、會面階段、會面間階段、干預階段和會面後階段。會面前階段,治療團隊會就家庭所呈現的問題提出一個初始假設。約四十分鐘後,整個團隊將單獨討論這個假設,並行爲一個干預方案。然後,治療師會重新回到治療室,對來訪家庭實施干預,干預或者通過對問題情境進行積極再定義的方法,或者通過讓家庭完成一個用來評估和引發家庭改變的儀式化任務,最後,治療小組進行會面後討論,主要是分析家庭的反應和計劃下一次的會面。

干預的重要方法要麼是儀式化任務,要麼是積極再定義。

積極再定義:症狀不再診斷爲個體行爲,而是具有保護家庭總體和諧的功能。

儀式化任務:讓整個家庭加入一系列的行動中,這些行動與家庭規則和神聖感相反,或者誇大了這些規則和神聖化。

中立立場:中立首先不能替代別人做決定或判斷(特殊情況除外)。

循環提問:出自治療師真誠的好奇心,避免來訪者思維的自我中心和線性因果關係,引導他們在相關聯的背景中看待自己的問題(背景信息)。例:在姐姐去上大學前,她是否開始減肥(引入時間變量)?假如你離婚,孩子將會和父母的哪一方生活?

小結

溝通是那些可以檢測到的輸入與輸出行爲,治療師使用這些輸入和輸出行爲來分析人際系統背後隱藏的東西。

溝通理論一個重要的理念是家庭是由規則支配的系統,並且由反饋機制來維持。策略性方法是以問題爲中心,實用性的關注改變行爲序列。



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